Если одно легкое не работает при коронавирусе

Насколько фатальны для легких последствия коронавируса и есть ли шанс их восстановить: отвечает профессор-пульмонолог

А также у кого повышенный риск развития фиброза, пояснил один из ведущих экспертов по COVID-19, доктор медицинских наук Кирилл Зыков.

ЧТО ЗНАЧАТ ДИАГНОЗЫ «ПНЕВМОСКЛЕРОЗ» И «ПНЕВМОФИБРОЗ»

— Больше всего пациенты, переболевшие коронавирусной инфекцией, боятся фиброза легких, именно о нем нас спрашивают чаще всего, — рассказывает врач-пульмонолог, доктор медицинских наук, профессор РАН, заведующий кафедрой факультетской терапии и профболезней Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Кирилл Зыков.

— В диагнозе может быть написано «пневмосклероз», «пневмофиброз» — это, по большому счету, синонимы. Речь идет о разрастании в легких соединительной ткани. Это бывает по разным причинам: из-за воспалительного, из-за дистрофического процесса. В итоге нарушается основная задача легких: обеспечение газообмена. У людей из-за этого возникает одышка, сначала при физнагрузках, а при обширном фиброзе — даже в состоянии покоя.

При этом нужно помнить, что возможности наших легких очень значительны. И если после перенесенного заболевания, в том числе COVID-19, есть какой-то локальный пневмосклероз, относительно небольшие изменения, это не влияет на функциональные возможности легких. То есть человек попросту не почувствует каких-то неприятных последствий.

— Можно ли назвать процент или примерный масштаб повреждения легких, при которых такие последствия уже будут ощутимы?

— В ситуации с COVID-19 обнаружилась поразительная особенность: клиническое состояние, ощущения самого пациента могут не совпадать со степенью повреждения легких на КТ (компьютерной томографии) и по лабораторным данным. Этот одна из загадок новой инфекции. Порой возникает ощущение, что эти параметры живут своей жизнью, независимо друг от друга. Иногда мы видим, что у пациента на КТ поврежден достаточно большой объем легких, а человек уверяет, что чувствует себя нормально. И есть обратная ситуация, когда у больного выраженная одышка, высокая температура, а изменения на КТ довольно незначительны. Эту тайну коронавируса еще предстоит раскрыть.

ЧЕМ ДОЛЬШЕ ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ, ТЕМ БОЛЬШЕ ФИБРОЗНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

— От врачей сейчас часто можно услышать: о коронавирусной инфекции мы пока знаем мало, и непонятно, что дальше будет с легкими у переболевших.

— На самом деле сейчас мы можем ориентироваться на опыт предыдущих вспышек коронавирусов — SARS, или атипичной пневмонии, в 2002 — 2003 гг. и MERS, или Ближневосточного респираторного синдрома, в 2012 — 2013 гг. Срок наблюдения за пациентами, перенесшими эти виды коронавирусной инфекции, уже достаточно большой. В то время как срок нашего знакомства с COVID-19 всего около полугода.

Поэтому мы можем экстраполировать, то есть переносить данные предыдущих наблюдений на нынешнюю ситуацию. Если говорить об оценках последствий и конкретных цифрах, то большую роль играет тяжесть состояния, в котором госпитализировались пациенты. От этого зачастую зависят и шансы выжить, и частота и масштаб фиброзных изменений в легких. По разным данным, у пациентов с SARS такие изменения в легких встречались в 10 — 20% случаев (как раз в зависимости от тяжести состояния).

— И как долго сохранялись фиброзные изменения в легких?

— Есть наблюдения, что у части пациентов неблагоприятные изменения сохранялись через 9 месяцев после выписки из госпиталя. При этом выраженность фиброза зависела от длительности заболевания и его лечения. Чем дольше течение болезни, тем выше вероятность того, что у человека будут фиброзные изменения.

В ТЕМУ

У кого чаще развивается фиброз легких:

— Люди старшего возраста (65+)

— Люди с генетической предрасположенностью к развитию фиброза (если этим страдали родители или один из них, бабушки, дедушки)

— Пациенты с системными воспалительными заболеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, болезнь Шегрена и другие)

— Также уже появились данные, что при COVID-19 повышен риск фиброза у пациентов с высоким маркером воспаления, то есть с более выраженными лабораторными показателями воспаления, — рассказывает профессор Кирилл Зыков. — Речь идет, в частности, об уровне С-реактивного белка в крови, уровне Интерлейкина-6 и некоторых других воспалительных маркеров. И также важным фактором является картина изменений на компьютерной томографии, которая тоже показывает уровень воспаления.

Чем больше уровень повреждений на КТ, тем выше вероятность того, что разовьются фиброзные изменения. Для тех, кто интересуется, упрощенно можно представить себе это процесс так: при «Ковиде» повреждается альвеолярный эпителий (оболочка альвеол, пузырьков в легких), резко возрастает воспалительный ответ. Как защитная реакция организма, в том числе, активируются клетки-фибробласты, формируется коллаген, и это является основной фиброза в дальнейшем

РЕШАЮЩИЙ СРОК — ПЕРВЫЙ ГОД

— 19-летнее наблюдение за пациентами, которые перенесли SARS, показало, что в течение первого года после болезни может идти уменьшение уплотнений в легких, которые обычно считают фиброзными изменениями, — продолжает эксперт.

— После года подвижек в положительную сторону уже не было.

— Но ведь считается, что фиброз необратим? Переродившуюся ткань как легких, так и любого другого органа, в клинической практике еще вроде бы не научились превращать снова в полноценно работающие клетки?

— Да, это так. В том-то и дело, что нередко за фиброз сразу после болезни принимают и другие изменения, которые обратимы, могут пройти. По данным наблюдений именно фиброз начинает формироваться обычно не раньше 3-ей недели после начала выраженного воспалительного процесса. Специалисты-морфологи (исследователи строения живых тканей. — Ред.) могут определить фиброзные изменения, которые действительно уже никуда не исчезнут.

-Так что на практике переболевшим остается ждать в течение года, чтобы понять масштаб «настоящего» фиброза и надеяться, что часть изменений пройдет, так?

— Главное, в течение этого года не усугубить ситуацию, не ухудшить состояние легких, а также принимать меры для восстановления и реабилитации.

Источник

Если у вас коронавирус: отвечаем на 10 главных вопросов о правах пациентов при заражении COVID-19

Вместе с экспертами по ОМС мы изучили действующие рекомендации для врачей и органов здравоохранения.

Количество заразившихся коронавирусом растет, число запросов о ковиде в поисковых системах увеличивается, а получить достоверные ответы на некоторые вопросы не так-то просто.

На этой неделе нехваткой доступной информации о лечении COVID-19 возмутилась на своей странице в соцсетях главный редактор телеканала Russia Today Маргарита Симоньян. Тут же последовал ответ замминистра здравоохранения Олега Салагая. Представитель Минздрава пояснил, что все подробности о диагностике, терапии, реабилитации после ковида и т.д. можно найти в соответствующих рекомендациях ведомства. Однако документ это объемный, сложный, предназначенный в первую очередь для медиков и органов здравоохранения.

Мы изучили обновленную версию методички Минздрава вместе с кандидатом медицинским наук, экспертом по обязательному медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Сергеем Шкитиным. В этом материале вы найдете ответы на 10 главных вопросов, которые чаще всего возникают у заразившихся коронавирусом и их близких.

1. При каких симптомах к пациенту на дом обязан прийти врач из районной поликлиники?

Врача на дом можно вызвать, если есть повышение температуры — выше 37,2 градуса и/или признаки ОРВИ: кашель, заложенность носа, затрудненное дыхание, одышка, боли в груди, слабость, головная боль, потеря обоняния.

Кроме того, есть условия, когда вызов врача на дом при таких симптомахне просто желателен, а строго необходим. Это:

• возраст пациента старше 65 лет;
• сопутствующие патологии, то есть хронические болезни, при которых повышается риск тяжелых осложнений COVID-19. В первую очередь это сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, хронические болезни почек, органов дыхания, онкологические заболевания;
• контакт с лицами, у которых диагностирован COVID-19, либо приезд из региона с напряженной эпидситуацией по распространению коронавирусной инфекции.

! Обязательно сообщите об этих фактах, вызывая врача.

2. В течение какого времени должен прийти участковый терапевт из «районки»?

По законодательству врач, вызванный на дом, должен прийти в течение 24 часов.

3. Когда звонить в «скорую»?

Сегодня диспетчеры службы скорой медицинской помощи (СМП) занимаются распределением вызовов. Поэтому сюда можно звонить, если чувствуете, что состояние ухудшается, а ждать врача на дом еще долго. Либо сразу при появлении тяжелых симптомов: температура выше 38,5 градусов, боли в груди, чувство нехватки воздуха и т.д.

При поступлении вызова на пульт СМП оператор проводит опрос позвонившего. Кроме жалоб важно сразу назвать свой возраст, сопутствующие болезни и сообщить, если были контакты с зараженными коронавирусом. По итогам опроса принимается одно из трех решений:

• отправить к пациенту бригаду «скорой». По правилам она должна приехать в течение 20 минут, если есть угроза жизни больного (в условиях сложной эпидобстановки и большого потока вызовов возможны задержки);
• передать вызов в службу неотложной помощи. Если состояние пациента не угрожает его жизни, но требует медпомощи в ближайшее время, в течение двух часов должна прибыть бригада «неотложки»;
• передать вызов в поликлинику по месту жительства для прихода врача на дом (в течение 24 часов). Такой вариант возможен, если после консультации врача «скорой» по телефону выяснится, что состояние пациента не вызывает серьезных опасений и не требуется ни экстренная, ни неотложная помощь.

4. Что должны сделать прибывшие медики?

По правилам осмотр пациента включает:

• сбор информации о ходе заболевания, наличии хронических заболеваний, аллергических реакций;
• осмотр кожных покровов и видимых слизистых (нос, горло);
• измерение температуры тела, пульса, артериального давления;
• измерение частоты дыхания, аускультация («прослушивание») легких и сердца;
• измерение сатурации (уровня кислорода в крови);
• измерение сахара крови (при необходимости, в частности, у больных сахарным диабетом).

5. Когда и у кого должны взять мазок из носоглотки на коронавирус?

В Методических рекомендациях Минздрава сказано, что подозрительным на COVID-19 считается случай, когда у пациента температура выше 37,5 °C и есть один или более из следующих признаков: кашель (сухой или со скудной мокротой), одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, уровень кислорода в крови ≤ 95%, боль в горле, заложенность носа, нарушение или потеря обоняния, конъюнктивит, слабость, мышечные боли, головная боль, рвота, диарея, кожная сыпь – при отсутствии других известных причин для таких симптомов (скажем, отравления, обострения давней хронической болезни и т.п.).

Кроме того, по правилам обязательно должны брать мазок на коронавирус:

• у контактных лиц, живущих в одном помещении с больным ковидом;
• лиц с диагнозом «внебольничная пневмония»;
• всех лиц старше 65 лет с респираторными симптомами (насморк, кашель, боль в горле);
• лиц, прибывших из-за рубежа с симптомами инфекционного заболевания.

Забор анализа проводит выездная бригада медицинской организации. Либо врач поликлиники при первичном осмотре, если есть подозрения на covid- инфекцию (см. выше).

Результаты анализа должны сообщить пациенту в разумный срок, ориентировочно в течении 2-3 суток.

6. Когда и как сдается анализ крови?

Необходимость проведения лабораторных исследований крови определяется врачом. В методичке Минздрава сказано, что при легком течении COVID-19 и лечении пациента на дому, как правило, не требуются ни анализ крови, ни лучевая диагностика (рентген, компьютерная томография, УЗИ). Если пациента госпитализируют — в основном, начиная со среднетяжелого состояния, то при госпитализации должны сделать общий анализ крови и биохимический анализ крови.

Если больного оставляют лечиться на дому, сажают на режим изоляции и врач считает необходимым лабораторное исследование крови (в частности, при сопутствующих хронических болезнях), то для забора анализа должна прибыть выездная бригада поликлиники.

Как определяется степень тяжести COVID-19

! Легкое течение

— температура 38 °C

— частота дыхания > 22/мин

— одышка при физических нагрузках

— изменения при КТ/рентгенографии: объем поражения минимальный или средний (КТ 1-2)

— уровень С-реактивного белка в крови >10 мг/л

! Тяжелое течение

— частота дыхания > 30/мин

— нестабильная гемодинамика: систолическое (верхнее) артериальное давление менее 90 мм рт.ст. или диастолическое (нижнее) давление менее 60 мм рт.ст.)

— объем поражения легких значительный или субтотальный (КТ 3-4)

— снижение уровня сознания, ажитация.

7. Как решается вопрос о проведении компьютерной томографии легких?

Необходимость такого обследования определяет врач. При этом должны учитываться возраст пациента, наличие сопутствующих хронических болезней, жалобы, объективное состояние и клиническая картина развития пневмонии (по итогам «прослушивания» легких, измерения сатурации, частоты дыхания и т.д.).

Методичка Минздрава рекомендует назначать КТ, если есть признаки среднетяжелой формы COVID-19 (см. выше «Справку «КП»). Порядок и сроки проведения КТ определяются возможностями региональной системы здравоохранения, говорится в документе.

8. При каких симптомах больного должны госпитализировать?

Согласно Рекомендациям Минздрава, если больному поставлен диагноз COVID-19 и он лечится дома, ему полагается госпитализация при сохранении температуры ≥ 38,5 °C в течение 3 дней.

Также должны госпитализировать пациентов в состоянии средней тяжести, у которых есть любые два из следующих показателей:

* признаки пневмонии с распространенностью изменений в обоих легких более 25% (при наличии результатов КТ легких).

Кроме того, госпитализируются вне зависимости от тяжести ковида пациенты, относящиеся к группе риска, а именно:

* с сопутствующими заболеваниями и состояниями: артериальной гипертензией; хронической сердечной недостаточностью; онкологическими заболеваниями; гиперкоагуляцией; ДВС-синдромом; острым коронарным синдромом; сахарным диабетом; болезнью двигательного нейрона; циррозом печени; длительным приемом ГК и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника; ревматоидным артритом; пациенты, получающие гемодиализ или перитонеальный диализ; иммунодефицитными состояниями, в том числе с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии; получающие химиотерапию);

* пациенты, проживающие в общежитии, многонаселенной квартире, с лицами старше 65 лет, с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

9. В каком порядке госпитализируют больных с коронавирусом и можно ли выбрать больницу?

Госпитализация происходит по направлению участкового врача или врача «скорой». Медик запрашивает по телефону наличие свободных мест в ближайших ковидных стационарах и принимает решение, куда направить больного. Права выбора у пациента в данном случае нет.

Человека с подозрением на коронавирус или подтвержденной covid-инфекцией должны везти в больницу на машине Скорой или специальным медицинским транспортом (если направление дает участковый).

10. Что делать, если нарушаются перечисленные правила?

Можно звонить на единую «горячую линию» по коронавирусу: 8-800-2000-112; на «горячие линии», работающие в каждом регионе.

В то же время, как показывает практика, один из наиболее действенных способов – обращение к своему страховому представителю по ОМС. Напомним, страховые компании, выдающие нам полисы ОМС, занимаются бесплатным консультированием и защитой прав пациентов. Сейчас работа страховых представителей «заточена» на помощь больным, столкнувшимся с проблемами при заражении коронавирусом, рассказали «КП» во Всероссийском союзе страховщиков. Звонить в свою страховую медицинскую организацию можно в любое время суток, телефон найдете на полисе или через поиск в Интернете по названию компании.

Источник