Михаил Иосифович Коган Д.м.н., проф., директор НИИ урологии и нефрологии РостГМУ
Ко мне обратился пациент Леонид, 37 лет, имеющий среднетехническое образование и работающий на одном из заводов г. Ростов-на-Дону.
Визит первый
Жалобы: ослабление эректильной функции (ЭФ), сокращение длительности полового акта и снижение полового влечения.
Собрать сексуальный анамнез — первый шаг, который я должен сделать при оценке эректильной дисфункции (ЭД), но прежде чем говорить на эту тему, необходимо создать пациенту благоприятную обстановку для доверительного разговора. Некоторые мужчины-пациенты могут говорить открыто о своей сексуальной функции в присутствии других медицинских работников, иные — желают разговора наедине с врачом, поэтому мои первые вопросы всегда уточняют позицию пациента. В данном случае присутствовали 3 клинических ординатора, которым я хотел показать тонкости сбора сексального анамнеза.
Первый вопрос больному с моей стороны всегда звучит примерно так: «Какое отклонение от нормальной половой жизни было первым: нарушение эрекции (напряжения) полового члена, сокращение длительности полового акта или снижение полового влечения?» Пациент ответил: «Нарушение эрекции». Для меня это очень важный ответ, значит, на самом деле имеет место случай ЭД со своими корневыми причинами возникновения. Но если бы больной заявил, что первым симптомом явилась преждевременная эякуляция (ПЭ), а позднее (через 1, 2, 3 месяца) присоединилась ЭД, то тогда бы это расстройство ЭФ пришлось бы трактовать как вторичное, т. е. обусловленное первичным расстройством, т. е. ПЭ. И в такой ситуации я должен был бы изучать анамнез ПЭ, исследовать ее причины и только потом заняться пониманием природы ЭД. То же самое относится и к возможному первичному нарушению полового влечения и вторичному расстройству ЭФ. Естественно, что в такой ситуации мое изучение истории сексуальной дисфункции началось бы тогда с оценки либидо: когда возникло, как развивалось и т. д. Итак, мой пациент отметил ЭД как первый симптом — и это именно тот случай, который я хотел бы исследовать в настоящей публикации.
Далее пациент сообщил мне, что ослабление ЭФ было замечено 6 месяцев тому назад при очередном половом акте. Больной к тому времени 12 лет состоял в первом браке, имел регулярные половые отношения (2-4 раза в неделю) с женой, которая ему нравилась. Ослабление эрекции было отмечено после периода интимных ласк, но интроекция состоялась, после чего эрекция при фрикциях усилилась, и половой акт в дальнейшем прошел без проблем. Следующий половой акт оказался нормальным. А вот затем каждый последующий проходил с исходно вялой эрекцией, однако еще в течение 4 месяцев интроекции удавались. Правда, половые акты стали возможными 1-2 раза в неделю, длительность их стала сокращаться до 2-3 мин фрикций (исходно — 7-10 мин). Последующие 2 месяца стали серьезным испытанием для сексуальной пары, интроекции удались всего трижды за это время, фрикции длились 1,5-2 мин при вялом половом члене. Пациент обратил внимание на неприятное чувство страха за свою мужскую судьбу, потерю интереса к половой близости, неуверенность перед женой и чувство стыда за свою несостоятельность. Какого-либо разговора с женой опасался. Но созрел для визита к врачу, коим оказался я.
Итак, я уточнил, что уже около 5 месяцев не было ни одной полноценной адекватной эрекции, длительность полового акта сократилась до 1-2 мин, и при набухании половой член перестал приносить оргазм партнерше. И у пациента оргазм стал «бледным». Спонтанные эрекции последние 3-4 месяца были редкими (1-2 раза в месяц) и ригидности не достигали. Иными словами, больной быстро (в течение полугода) практически полностью утратил способность к полноценному вагинальному половому акту.
Конечно, я приободрил пациента, сказав ему что не все потеряно, правда, ЭФ снижена существенно, но все-таки набухание есть, а раз оно есть, значит и сосуды полового члена реально работают, ослабленно, но кровоток все-таки может иметь резервы своего усиления.
С учетом существующего стандарта я предложил больному заполнить анкету МИЭФ (Международный индекс эректильной функции). После разговора со мной ему было нетрудно это сделать. Я понимал, что индекс будет на уровне тяжелого поражения ЭФ, и в данном конкретном случае мне необходимо было узнать показатель МИЭФ для оценки динамики лечения. За 15 мин анкета была заполнена: индекс оказался равен 9 баллам. Я объяснил больному тяжесть утраты ЭФ, но повторно твердо уверил его в возможности лечения и улучшения качества эрекции.
Никаких коморбидных состояний я у больного не выявил.
Затем провел обязательное физикальное обследование.
Осмотр и пальпация наружных половых органов. Длина полового члена у больного в покое оказалась 14 см, что дало мне возможность сделать пациенту комплимент (средняя европейская норма около 10 см). Никаких деформаций не было обнаружено.
Осмотр и пальпация простаты. Нормальные данные со стороны железы, нормальный тонус анального сфинктера.
Признаки гипогонадизма отсутствовали.
Измерение АД (135/85 мм рт. ст.) и пульса (68 уд/мин).
Далее мною были назначены лабораторные исследования:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
глюкоза крови;
липидограмма крови;
тестостерон крови общий и свободный.
На этом первый визит, длившийся 45 мин, был завершен, я попросил больного прийти ко мне на прием через 3 дня с результатами исследований, а кроме того, дал совет поговорить с женой относительно визита к урологу, который он (больной) рассматривает как весьма оптимистичный, и непременно попросить ее сопровождать его.
Визит второй
Настроение больного несколько лучше, улыбки нет, но губы уже не сжаты. Глаза у жены напряжены, тревожны. Я попросил Леонида приготовить анализы и оставить меня наедине с женой. Одета просто, со вкусом, миловидная, работает учительницей в начальной школе, имеет в браке с Леонидом двоих детей. К сексуальной проблеме, возникшей в семье 6 месяцев назад, относится спокойно, уважительна к мужу, готова отреагировать с пониманием на любые мои врачебные идеи. Считает, что у нее с мужем хорошие человеческие отношения, и надеется на полное разрешение сексуальной проблемы.
В результатах лабораторного исследования все было в норме за исключением данных липидограммы, где были определены признаки дислипидемии типа Па. Повторное измерение АД — 140/90 мм рт. ст. Расспрос относительно возможных симптомов стенокардии, головных болей, головокружений и т. д. ничего не дал. Тем не менее я решил проконсультировать Леонида у кардиолога: ЭД по симптомам развития более всего походила на сосудистую ЭД, а нам уже более 10 лет известна связь ЭД и сердечно-сосудистых заболеваний. Я объяснил пациенту необходимость тщательного обследования сердечно-сосудистой системы, и он без энтузиазма отправился к кардиологу.
Визит третий
Через 2 недели Леонид пришел с заключением, из которого следовало, что при коронарографии были выявлены 2 коротких стеноза в руслах левой коронарной артерии, суживающие просвет сосудов Средняя оценка:
Состав оболочки: опадрай голубой OY-LS-20921(гипромеллоза, лактоза, триацетин, титана диоксид (Е 171) и индигокармин алюминиевый лак (Е132)), опадрай прозрачный YS-2-19114 А (гипромеллоза и триацетин).
Описание
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, голубого цвета двояковыпуклые, в виде закругленного ромба с маркировкой «Pfizer» на одной и «VGR 50» (для дозировки 50 мг) или «VGR 100» (для дозировки 100 мг), на другой стороне.
Фармакотерапевтическая группа
Препараты для лечения урологических заболеваний. Другие препараты для лечения урологических заболеваний, включая спазмолитики. Препараты для лечения нарушений эрекции. Силденафил.
Код ATХ G04BE03
Фармакологические свойства
Фармакокинетика
После приема внутрь силденафил быстро всасывается. Максимальные концентрации (Cmax) силденафила в плазме крови достигаются в течение периода от 30 до 120 минут (медиана 60 минут) после перорального приема натощак. Средняя абсолютная биодоступность при пероральном приеме препарата составляет 41 % (с диапазоном значений 25 — 63 %). После перорального применения силденафила в рекомендуемом диапазоне доз (25 — 100 мг) значения площади под фармакокинетической кривой (AUC) и Cmax повышаются прямо пропорционально принятой дозе.
При приеме силденафила с пищей скорость всасывания снижается со средней задержкой времени достижения максимальных концентраций в плазме крови (tmax) 60 минут и средним уменьшением значения Cmax на 29 %.
Средний равновесный объем распределения (Vd) для силденафила составляет 105 л, что свидетельствует о его распределении в тканях организма.
После перорального приема силденафила в разовой дозе 100 мг средняя максимальная общая концентрация силденафила в плазме крови составляет приблизительно 440 нг/мл (с коэффициентом вариации 40 %). В связи с тем, что силденафил (и его основной циркулирующий метаболит — N-десметил-метаболит) на 96 % связывается с белками плазмы крови, средняя максимальная концентрация свободного силденафила в плазме крови составляет 18 нг/мл (38 нМ). Связывание с белками не зависит от общих концентраций препарата.
У здоровых добровольцев, получавших силденафил однократно в дозе 100 мг, через 90 минут после приема дозы в эякуляте определялось менее чем 0,0002 % (в среднем — 188 нг) принятой дозы препарата.
Исследования in vitro
Метаболизм силденафила осуществляется преимущественно при участии микросомальных изоферментов печени CYP3A4 (основной путь) и CYP2C9 (второстепенный путь) цитохрома P450. По этой причине ингибиторы этих изоферментов могут снижать, а индукторы этих изоферментов — повышать клиренс силденафила.
Путем N-деметилирования образуется основной циркулирующий метаболит силденафила, который подвергается дальнейшему метаболизму с конечным периодом полувыведения, составляющим приблизительно 4 часа. Метаболит характеризуется профилем селективности к фосфодиэстеразе, сопоставимым с таковым силденафила, а активность метаболита in vitro по отношению к фосфодиэстеразе 5-го типа (ФДЭ-5) составляет приблизительно 50 % активности исходного вещества препарата.
Концентрации данного метаболита в плазме крови составляют приблизительно 40 % концентраций силденафила.
Силденафил является слабым ингибитором изоформ 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 и 3A4 цитохрома P450 (IC50 > 150 мкМ). При условии, что максимальные концентрации силденафила в плазме крови составляют после приема рекомендованных доз препарата приблизительно 1 мкМ, маловероятно, что силденафил изменит клиренс субстратов этих изоферментов.
Общий клиренс силденафила составляет 41 л/ч, а конечный период полувыведения от 3 до 5 часов. После перорального приема силденафил выводится в виде метаболитов в основном с фекалиями (около 80 % принятой пероральной дозы) и в меньшей степени с мочой (около 13 % пероральной дозы).
Фармакокинетика у особых групп пациентов
Пациенты пожилого возраста
У здоровых добровольцев пожилого возраста (в возрасте 65 лет или старше) отмечалось снижение клиренса силденафила, обуславливая повышение концентраций в плазме силденафила и его активного N-деметилированного метаболита приблизительно на 90 % по сравнению с таковыми у здоровых добровольцев младшего возраста (18-45 лет). В связи с возрастными различиями в связывании белков плазмы крови, соответствующее увеличение концентрации свободного силденафила в плазме крови составляет приблизительно 40 %.
Пациенты с нарушением функции почек
У пациентов с легкой или умеренной степенью нарушения функции почек (клиренс креатинина 30-80 мл/мин) фармакокинетика силденафила после однократного перорального приема в дозе 50 мг не изменяется. Повышение средних показателей AUC и Cmax N-деметилированного метаболита составило до 126 % и до 73 % соответственно по сравнению с такими показателями у людей аналогичного возраста без нарушений функции почек. Однако в связи с высокой вариабельностью показателей между пациентами эти отличия не были статистически значимыми. У пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина
Источник
Виагра : инструкция по применению
Состав
Описание
ВИАГРА выпускается в виде голубых таблеток ромбовидной формы с закругленными краями, на одной стороне нанесено»РЯгег», на другой — «VGR 50» или «VGR 100», соответственно содержанию активного вещества.
Показания к применению
Противопоказания
— Если у Вас аллергия на силденафил или любой из ингредиентов, входящих в состав данного препарата.
— Если Вы принимаете препараты, называемые нитратами, так как комбинация этих препаратов с силденафилом может привести к опасному снижению артериального давления. Сообщите своему лечащему врачу, если Вы в настоящее время принимаете какой-либо из этих препаратов (данные препараты часто назначаются для лечения стенокардии (или при «болях в груди»)). Если Вы не уверены, уточните данную информацию у своего лечащего врача или фармацевта.
— Если Вы принимаете препараты, относящиеся к донаторам оксида азота, такие как амилнитрит (так называемый «поперс»), так как комбинация этих препаратов с силденафилом может привести к опасному падению вашего артериального давления.
— Если у Вас серьезные проблемы с сердцем или печенью.
— Если Вы недавно перенесли инсульт или инфаркт, или у Вас низкое артериальное давление.
— Если Вы страдаете редкими наследственными заболеваниями глаз (такими как пигментный ретинит).
— Если Вы когда-либо теряли зрение в связи с развитием передней ишемической нейропатии зрительного нерва, не связанной с артериитом (NAION).
Не следует принимать ВИАГРУ с любыми другими препаратами для лечения эректильной дисфункции для приема внутрь или наружного применения.
Не следует принимать ВИАГРУ, если Вы не страдаете эректильной дисфункцией.
Не следует принимать ВИАГРУ женщинам.
ВИАГРУ не следует принимать лицам моложе 18 лет.
Способ применения и дозы
ВИАГРА выпускается в нескольких дозировках (50 мг и 100 мг). Если Вы после приема дозы не получаете ожидаемого результата, проконсультируйтесь с врачом. Вы вместе с Вашим врачом определите ту дозу, которая обеспечит Вам максимальный эффект.
• Не принимайте ВИАГРУ в дозе большей, чем Вам назначил врач.
• Если, по Вашему мнению, Вам нужно увеличить дозу ВИАГРЫ, уточните это у врача.
• ВИАГРА должна приниматься не чаще, чем 1 раз в день.
Врач может назначить меньшую дозу ВИАГРЫ, например:
• Если у Вас тяжелое заболевание почек или печени, врач порекомендует начать с наименьшей дозы (25 мг) ВИАГРЫ.
• Если Вы принимаете ингибиторы протеазы, применяемые для лечения ВИЧ-инфекции, врач может рекомендовать дозу 25 мг и может ограничить прием ВИАГРЫ для Вас максимальной разовой дозой 25 мг в течение 48 часов.
• Если у Вас проблемы с предстательной железой или высокое кровяное давление, и Вы в этой связи принимаете альфа-адреноблокаторы, врач может рекомендовать начать прием ВИАГРЫ с меньшей дозы.
• Если Вы принимаете ингибиторы изофермента CYP3A4, врач может рекомендовать начать прием ВИАГРЫ с меньшей дозы.
Примите таблетку ВИАГРЫ Вашей дозировки примерно за 1 час до планируемого секса. Спустя примерно 30 минут после приема таблетки и в течение до 4 часов, ВИАГРА поможет Вам достичь эрекции при половом возбуждении. ВИАГРУ можно принимать вне зависимости от приема пищи. Если Вы примете ВИАГРУ после приема пищи, содержащей много жиров, препарат оказать действие немного позже. Употребление алкоголя может временно ухудшить способность к эрекции. Для получения максимального эффекта от приема лекарства, не рекомендуется перед приемом Виагры употреблять большое количество алкоголя. ВИАГРА поможет Вам достичь эрекции только при сексуальном возбуждении. Виагра неэффективна при отсутствии сексуальной стимуляции.
Побочное действие
Данный препарат, как и все лекарственные средства, может вызвать развитие побочных эффектов, хотя их развитие происходит не у всех. Обычно побочные эффекты при приеме силденафила слабо или умеренно выражены и носят преходящий характер.
Если у Вас развился любой из перечисленных ниже серьезных побочных эффектов, прекратите прием ВИАГРЫ и немедленно обратитесь за медицинской помощью:
• Аллергическая реакция (развивается редко)
Симптомы: внезапная хрипота, затруднение дыхания или головокружение, отек век, лица, губ или горла.
• Боль в груди (развивается нечасто):
Если данный симптом появился во время или после полового акта
— примите полусидячее положении и постарайтесь расслабиться.
— не используйте нитраты для лечения.
• Длительные и иногда болезненные эрекции (частота неизвестна)
Если эрекция длится более 4 часов, следует срочно обратиться к врачу.
• Резкое снижение или потеря зрения (частота неизвестна)
• Серьезные кожные реакции (частота неизвестна)
Симптомы могут включать: выраженное шелушение и отек кожи, образование пузырей в полости рта, на половых органах и вокруг глаз, лихорадка.
• Судороги или припадки (частота неизвестна)
Другие побочные эффекты:
Очень частые (могут развиваться > 1 из 10 человек): головная боль.
Частые (могут развиваться
Передозировка
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Некоторые лекарства могут изменить действие ВИАГРЫ. Сообщите врачу о любых лекарственных средствах, которые Вы принимаете. Не начинайте и не прекращайте прием любых препаратов без консультации с Вашим врачом или фармацевтом. Это относится как к рецептурным, так и безрецептурным препаратам.
Виагра может оказывать влияние на некоторые лекарства, особенно на препараты, используемые для лечения болей в груди. В случае развития ситуации, требующей оказания неотложной медицинской помощи, Вам следует сообщить своему врачу, фармацевту или медсестре, что Вы приняли Виагру и когда Вы это сделали. Не принимайте Виагру с другими лекарственными средствами за исключением случаев, когда это разрешает Вам сделать Ваш лечащий врач.
•Помните, что ВИАГРА никогда не должна приниматься совместно с препаратами, содержащими нитраты.
•Если Вы принимаете лекарство из группы альфа-адреноблокаторов для лечения гипертензии (высокого кровяного давления) или проблем с предстательной железой, Ваше кровяное давление может резко снизиться. Вы можете почувствовать слабость или головокружение.
•Если Вы принимаете ингибиторы протеазы, ингибиторы изофермента CYP3A4 (например, эритромицин, кетоконазол, итраконазол) Вам может понадобиться подбор дозы (пожалуйста, прочтите раздел ПОДБОР ПРАВИЛЬНОЙ ДОЗЫ ДЛЯ ВАС).
•ВИАГРА не должна применяться совместно с какими-либо другими препаратами, вызывающими эрекцию. Это таблетки или инъекции; лекарства, которые вводятся в пенис; имплантанты или вакуумные насосы.
Особенности применения
После приема силденафила возможно развитие головокружения и нарушений зрения. Вы должны убедиться в отсутствии указанных расстройств перед тем, как сесть за руль или приступить к управлению механизмами.
Меры предосторожности
Только врач наверняка может решить, является ли ВИАГРА необходимым для Вас препаратом. ВИАГРА может вызвать легкое временное снижение кровяного давления, поэтому Вам может понадобиться пройти медицинское обследование, чтобы установить диагноз — эректильная дисфункция, а также выяснить, что Вы можете принимать ВИАГРУ без риска для Вашего здоровья, в том числе и вместе с другими назначенными Вам лекарствами. Врач должен определить, сможет ли Ваше сердце выдерживать нагрузки при занятиях сексом.
Обязательно сообщите врачу:
• Если у Вас хотя бы когда-нибудь были какие-либо проблемы с сердцем (например, стенокардия (боли за грудиной), сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма, перенесенный инфаркт миокарда, или стеноз (сужение) аорты;
• Если у Вас был инсульт;
• Если у Вас было низкое или высокое кровяное давление;
• Если у Вас хотя бы когда-нибудь была потеря зрения тяжелой степени;
• Если у Вас редкое врожденное заболевание глаз — пигментозный ретинит (retinitis pigmentosa);
• Если у Вас были проблемы с почками;
• Если у Вас были проблемы с печенью;
• Если у Вас были заболевания крови, включая серповидно-клеточную анемию или лейкоз;
• Если у Вас аллергия на силденафил или какой-либо другой ингредиент таблеток ВИАГРЫ;
• Если у Вас деформация пениса (болезнь Пейрони), или когда-либо была эрекция продолжительностью более 4 часов;
• Если у Вас было язвенное кровотечение или какое-либо другое кровотечение;