Могут ли сломаться кости таза при родах

Особенности течения и ведения беременности у женщин с переломами костей таза в анамнезе

Цель. Изученить течение и ведение беременности у женщин с переломами костей таза в анамнезе.

Пациенты и методы. В исследование вошли данные о 72 беременных женщинах, имевших в анамнезе переломы костей таза (основная группа наблюдения). Возраст исследуемых находился в диапазоне от 17 до 39 лет. В качестве контрольной группы исследовали течение беременности, родов и перинатальные исходы у 20 беременных того же возрастного интервала, не имевших в анамнезе переломов таза.

Результаты. Наиболее частым осложнением беременности у пациенток, имевших в анамнезе переломы костей таза, был поздний гестоз – 21 (61,8%) случай, что в 2 раза выше, чем в контрольной группе. В клинической картине консолидированных переломов таза у беременных преобладал болевой синдром различной степени выраженности – у 67 (93,05%) женщин. Кроме того, у беременных были зарегистрированы мягкотканые асимметрии (36,11%) и костные деформации таза (19,44%), укорочение одной из ног (18,05%), контрактуры тазобедренных суставов (15,28%), хромота при ходьбе (13,88%). Родоразрешение путем кесарева сечения проведено 58,8% женщин основной группы, что в 2 раза чаще, чем в контрольной группе (25,0%).

Заключение. Курацию беременных с последствиями травм таза необходимо проводить совместно с травматологом-ортопедом. Разработан комплекс лечебных мероприятий, направленных на немедикаментозную коррекцию последствий полученных переломов.

Ключевые слова: беременные женщины, консолидированные переломы таза, клиническая картина.

Для цитирования: Скрябин Е.Г., Винокурова Е.А., Брынза Н.С., Максюкова Е.Н., Райлян А.Л., Задубина М.А. Особенности течения и ведения беременности у женщин с переломами костей таза в анамнезе. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2018; 17(4): 97–102.
DOI: 10.20953/1726-1678-2018-4-97-102

Источник

Расхождение костей таза при беременности: какие сроки и что делать?

Беременные женщины в определенный период вынашивания ребенка начинают испытывать болезненные и дискомфортные ощущения в передней части таза, в месте, где расположена лобковая кость. Нередко эти странные боли пугают будущих мам, заставляя их обращаться к врачу.

• Почему расходятся кости таза при беременности?
• Сильные боли тазовых костей при беременности
• Факторы, способствующие проявлению симфизиопатии
• Что делать, когда во время беременности расходятся кости в тазу?

Беременные женщины в определенный период вынашивания ребенка начинают испытывать болезненные и дискомфортные ощущения в передней части таза, в месте, где расположена лобковая кость. Нередко эти странные боли пугают будущих мам, заставляя их обращаться к врачу. Причина их заключается в расхождении тазовых костей при беременности и это является нормальным изменением в организме женщины, находящейся в положении. Нужно ли беспокоиться при возникновении этих ощущений, несут ли они угрозу здоровью ребенка или самой матери?

Почему расходятся кости таза при беременности?

Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо понимать строение женского скелета и сам механизм деторождения. Лобковая кость, в которой и возникают дискомфортные ощущения, состоит из верхних ветвей двух лонных костей, подвижно соединенных между собой хрящевой связкой (симфизом). Образуемое лонными костями кольцо “обхватывает” родовые пути, поддерживая органы малого таза в нормальном положении и предотвращая их опускание (пролапс) под собственным весом. Именно через это отверстие проходит плод во время рождения.

Если у Вас есть вопросы к нашим специалистам, оставьте заявку на бесплатную консультацию через форму:

Из-за эволюционных особенностей человеческого организма (а именно прямохождения) свободное прохождение ребенка естественным путем у женщин затруднено по сравнению с родами у животных. Мудрая природа нашла компромисс — при беременности кости таза расходятся, увеличивая размер родового канала на 5-6 мм. Одновременно и у ребенка во время родов подвижно соединенные кости черепа сдвигаются, делая его головку более узкой и способствуя его прохождению через родовые пути.

Расхождению тазовых костей способствует размягчение связки-симфиза под воздействием вещества релаксина и женских половых гормонов. При этом хрящевая ткань становится более рыхлой и эластичной (при сохранении прежней прочности), в ней появляются полости, заполненные жидкостью, увеличивается местная капиллярная сеть.

Ввиду того, что этот процесс предназначен для облегчения родов, в норме он наблюдается после 20 недели или ближе к концу беременности. Точное время может разниться в зависимости от индивидуальных характеристик женщины.

Таким образом, расхождение тазовых костей при беременности является естественным процессом, облегчающим роды. Оно избавляет женщину от еще большей боли, а малыша защищает от застревания в родовых путях и черепно-мозговых травм.

Сильные боли тазовых костей при беременности

Несмотря на то, что расширение тазовых костей при беременности является естественным, в некоторых случаях данный процесс может принимать патологическую форму, выраженную в чрезмерном (более 20 мм) расширении родового канала и выраженной подвижности лонных костей. Это обычно сопровождается чувством дискомфорта или сильной болью, особенно обостряющейся при движении (ходьбе, беге) или смены положения тела. Такой патологический процесс называется симфизиопатией или симфизитом. В зависимости от степени расхождения костей выделяется 3 стадии этого состояния:

• I степень – расхождение на 5–9 мм;
• II степень – на 10–20 мм;
• III степень – более 20 мм.

Помимо непосредственных симптомов симфизиопатии у женщины могут наблюдаться сопутствующие нарушения, связанные, прежде всего, с недостатком кальция в организме:

• разрушение зубной эмали, ломкость ногтей, повышенная утомляемость;
• парестезии онемение или покалывание в коже, ослабление конечностей;
• непроизвольные сокращения (тик) отдельных мышц;
• судорожные движения в икроножной мускулатуре в ночное время.

Симфизиопатия может проявляться небольшой или сильно выраженной, подчас нестерпимой болью. В большинстве случаев это ограничивает подвижность беременной женщины, мешает ей совершать привычные бытовые действия, гулять, заниматься спортом. Помимо этого, повышенная подвижность тазовых костей и ослабленность хрящевой связки может привести к травматическому поражению матери во время родов — разрыву симфиза. Такие повреждения тазовых костей не просто вызывают сильнейшие боли, но способны привести к дисфункции опорно-двигательного аппарата или репродуктивной системы.

Факторы, способствующие проявлению симфизиопатии

Основным фактором, провоцирующим данную патологию, является недостаток кальция и витамина D, участвующих в формировании хрящевой и костной ткани. Другими причинами аномального расширения тазовых костей являются:

• Чрезмерные физические нагрузки во время беременности — поднятие тяжестей, резкие движения, быстрый бег и т. д.;
• Инфекционные заболевания мочевыводящих и половых органов (цистит, уретриты и т. д.);
• Аутоиммунные патологии, сопровождающиеся повреждением суставов и связок;
• Нарушение гормонального фона, сопровождающееся нарушением снабжения хрящевой ткани микро- и макроэлементами.

Эти причины могут привести к появлению симфизиопатии как по отдельности, так и в комплексе. Важной задачей лечащего врача является выявление факторов риска и своевременное их устранение или уменьшение влияния на организм.

Что делать, когда во время беременности расходятся кости в тазу?

Проявление несильных болезненных ощущений или дискомфорта в области лонного сочленения является нормой и не рассматривается профессиональными врачами как ситуация, требующая неотложного медицинского вмешательства. Однако, при аномальной симфизиопатии показано применение следующих мер, направленных на уменьшение болевых ощущений и сохранение целостности лонного сочленения:

• Ношение поддерживающего бандажа, частично снимающего нагрузку с костей таза;
• Ограничение физических нагрузок, назначающееся при проявлении болезненных ощущений любой природы;
• Ограничение подвижности, в том числе долгой ходьбы, женщинам также рекомендуется принимать лежачее и полулежачее положение;
• В тяжелых случаях, сопровождающихся сильной болью и угрозой разрыва симфиза, может назначаться строгий постельный режим;
• Прием витаминных комплексов, содержащих кальций, магний, цинк, марганец, витамин D и другие компоненты, необходимые для формирования прочной и эластичной соединительной ткани;
• Физиотерапевтические процедуры, направленные на уменьшение болезненных ощущений (массаж, иглоукалывание и т. д.);
• Коррекция режима питания, направленная на улучшение всасываемости кальция, употребление в пищу продуктов, содержащих этот элемент;
• Прием противовоспалительных препаратов, препятствующих развитию воспаления и сопутствующей ему склеротизации хрящевой ткани.

В том случае, когда тяжесть заболевания серьезно повышает риск полного разрыва симфиза, женщине может быть назначено кесарево сечение. Такая мера оправдана тем, что при нарушении целостности этой связки пациентка может потерять возможность ходить. Даже с учетом того, что симфиз можно восстановить естественным или хирургическим путем, реабилитационный период займет длительное время.

Эти меры применяются в том случае, если тазовые кости беременной разошлись до аномального состояния. Но можно ли вообще предотвратить такую патологию? Для этого предусмотрены следующие профилактические меры:

• Употребление поливитаминных комплексов для беременности и пищевых продуктов, содержащих указанные выше элементы и соединения, необходимые для поддержания нормального состояния костей и связок;
• Применение дородового бондажа может как помочь с уже имеющейся проблемой, так и предотвратить ее появление;
• Также высокую эффективность демонстрируют занятия йогой и пилатесом, положительно влияющие на прочность и эластичность связок.

Важное значение для предупреждения симфизиопатии и полного разрыва лонного сочленения является своевременная диагностика этого состояния. При выраженных болевых ощущениях в лонном сочленении женщине назначается осмотр для выявления сопутствующих признаков:

• Нарушения подвижности и чувствительности ног;
• Общего или локального повышения температуры;
• Отека и покраснения в лобковой области.

Для уточнения диагноза и определения степени тяжести заболевания проводятся ультразвуковое обследование или рентгенография. Беременная женщина с подозрением на аномальное растяжение лобковой связки должна регулярно наблюдаться у лечащего врача для своевременного купирования болевых ощущений и предотвращения дальнейшего развития патологии.

В любом случае, перед каким-либо вмешательством или при наличии проблем, описанных выше, проконсультируйтесь с нашими специалистами, оставив заявку на звонок через форму ниже

Источник

Родовая травматизация (часть 2)

«Роды – это дверь в жизнь.»

Посвящается моей матери

АКУШЕРСКИЕ АСПЕКТЫ (взгляд педиатра)

Родовая травматизация (РТ)- нарушения целостности и расстройства функций тканей и органов ребенка, возникающие во время родового процесса (МКБ, Р12-Р15). От понятия РТ необходимо дистанцировать понятие «акушерская травма» (АТ)-возникает вследствии оказания акушерских пособий при патологических родах. В последние 50 лет происходит постепенное снижение числа нормальных родов (в 1972г — 45.3%, в 1999 г.- 31%. Родовая травматизация всегда находилась в центре внимания акушеров и педиатров, и причина тому — очевидная или кажущаяся управляемость данной патологией. В то жк время сложность отслеживания течения данной патологии в том, что она находится на стыке многих специальностей: акушерство, неонатология, реаниматология, неврология. если взять отдельного представителя каждой специальности, то будут сформулированы представления о РТ согласно точке зрения каждой из специальностей. Отсюда и, зачастую, полярные представления о этиологии и патогенезе РТ.

Важным в понимании особенностей интранатальной патологии ЦНС является знание и понимание биомеханики родовой травматизации, в основе которой лежит воздействие на голову, позвоночник, таз плода динамической механической энергии в виде относительно длительного сдавления головы плода при прохождении ее по родовым путям матери, скручивающих сил, действующих на позвоночник и таз в процессе поворотов родового канала. Сдавление головы в родах возникает при любых, в т.ч. физиологических родах. Эволюция создала сложный биологический механизм, обеспечивающий изменение окружности и формы головы плода в родах. Такие изменения возможны благодаря упруго-эластичным свойствам костей черепа, особому фестончатому строению черепных швов, возможности перемещения церебро-спинальной жидкости из обширных церебральных субарахноидальных пространств в спинальные и обратно. При нарушениях интракраниальных механизмов адаптации, либо возникновении запредельных для этих тканей нагрузок, плод теряет возможность компенсировать сдавление и возникают различные повреждения головного и спинного мозга.

Постараемся разобрать узловые и проблемные моменты родов, являющиеся спорными до сих пор, но несомненно оказывающие травмирующее влияние на плод интранатально.

1. ПРОГРАММИРОВАННЫЕ (УПРАВЛЯЕМЫЕ, ИНДУЦИРОВАННЫЕ) РОДЫ (ПР)

до 15-23%, местами до 58% всех родов. В США более 20%, в России 13-20% от общего количества родов. В мире до сих пор нет единой точки зрения на ПР. Основная цель ПР — снижение перинатальных потерь именно при доношенной беременности. В настоящее время показанием к ПР являются:

• длительно текущий или тяжѐлый гестоз;
• перенашивание или тенденция к перенашиванию беременности;
• хроническая гипоксия плода;
• фетоплацентарная недостаточность (ФПН);
• возраст первородящей более 30 лет;
• сахарный диабет и др.экстрагенитальные заболевания матери;

Спорные вопросы ПР:

а) оптимальное время родовозбуждения. Согласно законам фотопериодичности начала и окончания родов, наилучшее время для родовозбуждения — 19.00-3.00, 13.00-18.00. На самом деле перечисленные выше часы выполняются редко, так как на течение ПР накладывается режим ЛПУ, организационные и технические проблемы;

б)развитие родовой деятельности после амниотомии без медикаментозного родовозбуждения. Чаще это происходит у беременных со зрелой шейкой матки (ШМ). При наличии незрелости ШМ на момент начала ПР высок риск использования медикаментозного родовозбуждения и родостимуляции, а также возникновения индуцированных аномалий родовой деятельности (дискоординация родовых сил), высок риск оперативного родоразрешения. В этом пункте необходимо отметить высокий субъективизм оценки степени зрелости ШМ.

в)необходимость обезболивания при ПР

2. АМНИОТОМИЯ БЕЗ ПОКАЗАНИЙ («симптом крокодила»)

Амниотомия (А)- преднамеренное разрушение амниотических оболочек до,- или во время родов, направленное на усиление сократительной активности матки и уменьшение продолжительности родов. В настоящее время с А. сталкивается практически каждая вторая пациентка. Эффективность амниотомии, как самостоятельного меода родовозбуждения достаточно высока и приводит к появлению схваток в течении 2 — 4 ч. у 50-70% пациенток. Однако вероятность успешного родовозбуждения напрямую зависит от степени зрелости ШМ. При незрелой или созревающей ШМ высок риск развития аномалий родовой деятельности ( первичная и вторичная слабость родовых сил, дискоординация родовых сил, бурная родовая деятельность. По мнению акушеров, наиболее распространенное осложнение А.- восходящее инфицирование родовых путей. Однако, все забывают о том, что при искусственном разрушении амниотических оболочек, плод лишается «водного клина» перед собой (при головном предлежании). Того самого водного клина, который и призван разводить гладкую мускулатуру ШМ, препятствуя жѐсткому соприкосновению головки плода и нерасрытой ШМ (особенно незрелой). Иными словами говоря, лишившись водного клина, плод призван своей головой раскрывать ШМ. Тут также на первый план выходит степень подготовленности родовых путей, степень их зрелости. чем более ригидные родовые пути, тем большее сдавление со стороны последних получает головка плода, то есть кости черепа. Ясно, что дефигурация костей черепа — есть природой заложенный механизм. Для этого и существуют незаросшие швы с фестончатыми краями. Но при «пролезании через игольное ушко» схождение костей черепа бывает слишком запредельно, что сопровождается нарушениями внутричерепной ликворо,- и гемодинамики, степень нарушения которых интранатально технически не определить. Но, в дальнейшем, после родов это приводит к значимым нарушениям ликворооттока, артериального притока и венозного оттока во всех ликворососудистых бассейнах головного мозга.

3.РОДОВОЗБУЖДЕНИЕ И РОДОСТИМУЛЯЦИЯ

Весьма часто акушеры используют протокол, предложенный С.П.Поповым и соавт. (1997), в котором рекомендуется для профилактики аномалий родовой деятельности начинать инфузию утеротоника окситоцина сразу после амниотомии. С точки зрения степени травматизации костей черепа плода и шейного отдела позвоночника (ШОП), данная технология черезмерно агрессивна как с точки зрения избыточного сдавливания костей черепа и нарушения гемоликвородинамики, так и нарушения маточноплацентарного кровотока, опять же усиливающее проявления внутриутробной гипоксии плода. У рожениц с первичной слабостью родовой деятельности, потребовавшей коррекции окситоцином, наблюдается нарушение перфузии головного мозга плода. Причем глубина расстройств зависит от дозы вводимого окситоцина: чем выше доза, тем глубже расстройства плодового мозгового кровотока (1).

4. ПРИЁМ КРИСТЕЛЛЕРА

Кристеллера приѐм — акушерский прием, способствующий быстрому завершению второго периода родов; заключается в искусственном выжимании плода из родовых путей давлением на матку через переднюю брюшную стенку роженицы в направлении сверху вниз рукой акушера. Поэтому, если врач предложил вам «немножко надавить на живот», чтобы ускорить роды, настоятельно рекомендуем отказаться от такой помощи!

Кристеллер, предложивший этот прием, применял его только в периоде изгнания плода при слабой родовой деятельности. Классик акушерства и близко не допускал мысли, что врач должен перегнуться через роженицу и своим плечевым поясом «выдавливать» плод, да еще и при высоко стоящей головке. В настоящее время приѐм Кристеллера применять не рекомендуется, так как он считается опасным для плода (травма) и для матери (преждевременная отслойка детского места, разрыв матки, шок). «Медицинская энциклопедия». Официально считается, что данное пособие не применяется в России. Однако по многочисленным жалобам в «Лигу пациентов» можно сделать вывод об обратном – в России данный прием применяется и приводит к таким страшным последствиям, как разрыв матки у роженицы и родовые травмы у новорожденных. Таким образом, в генезе родовых травм определенная роль, несомненно, принадлежит применению древнего акушерского приема, описанного в очень старых учебниках по акушерству и известному как метод Кристеллера, или давление на живот. С 1 января 2008 года сообщение о применении врачом этого «метода» во Франции лишает его права заниматься акушерской практикой ПОЖИЗНЕННО. Запрещён на основе приказа Министерства здравоохранения РФ № 318 и постановления Госкомстата РФ № 190 от 4 декабря 1992 года «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения»: «Применение метода Крестеллера… противопоказано».

5. ПЕРИНЕО,и-ЭПИЗИОТОМИЯ

Эпизиотомия – это хирургическая манипуляция, которая проводится в потужном периоде родов. Суть ее заключается в рассечении промежности и облегчении продвижения ребенка по родовым путям. К сожалению, врачи не всегда проводят эту процедуру обоснованно, а часто применяют для того, чтобы ускорить процесс родов. В доступной литературе отмечаются только негативные последствия эпизиотомии для женщин. О том, что этот метод нередко бывает травматичным для новорожденных данных почти нет. Здесь надо сразу сделать отступление: при соблюдении показаний к эпизиотомии:

1. угроза сильного разрыва тканей промежности, в случаи рождения крупного ребенка;

2. тазовое предлежание плода;

3. ―высокая промежность у женщины;

4. женщина не может контролировать потуги;

5. головка ребенка неправильно вошла в таз;

6. гестоз и некоторые заболевания внутренних органов;

7. слабая родовая деятельность или кровотечение;

8. гипоксия плода в случаи обвития пуповиной;

9. преждевременные роды;

10. необходимость использования щипцов или вакуум-экстрактора.

Речь идет о спасении жизни новорожденного и «из двух зол выбирается меньшее», но если эпизиотомия выполняется для «ускорения» родового процесса, то последствия для ребенка можно отнести к ятрогении.

6. ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ (ДП)

ДП – задержка переднего плечика позади лонного сочленения после рождения головки плода или клиническое несоответствие плечевого пояса и таза матери. Выделяют две формы ДП: а) высокое прямое стояние плечиков; б) глубокое поперечное стояние плечиков; частота родового травматизма при ДП достигает 30% и более.

Факторы риска: 1) Крупный плод (40-50%); распространенность ДП при средней массе плода – не более 1%., при массе 4000 и более – 3%, при 5000 г. И более – 4%.

При попытке высвобождения плечиков методом простой тракции за голову плода могут возникнуть повреждения мышц, связочного аппарата, позвонков шейного отдела, костей черепа, твердой мозговой оболочки ( ассиметричное натяжение, скручивание ТМО), повреждение нервов плечевого сплетения. Эта травматизация многократно возрастает при применении в этот момент утеротоников, приема Кристеллера. Даже при использовании алгоритма HELPERR (акушеры меня поймут) сохранияется высочайший риск травматизма краниовертебральной зоны. Довольно часто встречаемый в практике перелом ключицы у ребенка в большинстве случаев не рассматривается как симптом клинического несоответствия размеров плечиков и таза матери. Невольно вспоминается крылатая фраза неизвестных неврологов: «…если сломалась ключица – поблагодарите Бога, иначе бы сломалась шея…». Здесь я хочу подчеркнуть, что достоверных случаев перелома ключиц гораздо больше, чем клинически подтвержденных случаев ДП. Это говорит о том, что к переломам ключиц относятся как к обыденному, ничего не значащему явлению, а между тем – это 100% признак родовой травматизации краниовертебральной зоны (КВЗ).

7.ТРАВМЫ ПРОМЕЖНОСТИ (ВКЛЮЧАЯ ШЕЙКУ МАТКИ) РОЖЕНИЦЫ

Во всех доступных источниках литературы содержатся сведения, касающиеся именно акушерского аспекта травм промежности и ШМ и только между строк в этой литературе проскальзывает тот факт, что травматизация промежности в родах осуществляется предлежащей частью плода. А причиной травматизации промежности является старая дилемма: либо крупные размеры предлежащей части плода, либо чрезмерно ригидные родовые пути (хуже, если совпадает и то и другое). Проблематика та же, что описано выше: черезмерное сдавление предлежащей части (головка) родовыми путями со всеми вытекающими последствиями нарушения гемо,-ликвородинамики, запредельного захождения фестончатых краев костей черепа друг за друга, травматизации твердой мозговой оболочки (ТМО), деформации венозных коллекторов, инициацией пусковых механизмов гипертензионно-гидроцефального синдрома и т.д.

8. ОБВИТИЕ ПУПОВИНОЙ ВОКРУГ ШЕИ (ОП)

ОП – образование петли пуповины вокруг шеи или конечностей плода в процессе осуществления родового акта, часто приводящее к развитию осложнений у плода и отдаленных последствий у новорожденного и ребенка первого года жизни.

Причины образования ОП в настоящее время точно не известны. Риск ОП чаще при: а)многоводии; б) хронической или острой гипоксии плода, приводящей к усилению двигательной активности плода до начала или во время родового процесса; в) длинная пуповина (более 70 см). Длина пуповины генетически определена. г) сочетание всех факторов;

Формы ОП:

1. ОП может возникать вокруг разных частей туловища плода:

• вокруг шеи;
• вокруг конечностей;
• вокруг туловища;

2) В зависимости от количества петель ОП бывает:

• однократное (чаще всего);
• двухкратное ;
• многократное;

3) По степени затягивания:

Как обвитие пуповины может повлиять на ход родов?

Обвитие пуповины может быть однократным и многократным, нетугим и тугим, изолированным и комбинированным (вокруг шеи и конечностей плода). Наиболее распространенной разновидностью обвития пуповины является изолированное, однократное, нетугое обвитие вокруг шеи малыша, что, как правило, не представляет для него опасности.

В случае подтверждения обвития пуповины к моменту родов, в зависимости от его вида, акушер-гинеколог выбирает оптимальную тактику ведения родов. При правильном ведении родов при нетугом одно- или двукратном обвитии ничем серьезным это ребенку не угрожает.

Сердцебиение плода контролируется в среднем каждые полчаса во время схваток и после каждой потуги. Если частота сердечных сокращений малыша не соответствуют норме, врач может применить стимуляцию, чтобы ускорить роды. Сразу же после рождения головки акушер освобождает шею от петель пуповины, препятствуя тем самым ее сильному натяжению и нарушению кровотока по ней.

Опасным может быть только двойное или многократное тугое обвитие пуповины. При таком обвитии уже во время беременности регистрируются признаки гипоксии плода. При тугом обвитии и возникновении относительного укорочения пуповины во втором периоде родов возникает натяжение, сужение просвета сосудов, приводящее к резкому снижению кровоснабжения тканей ребенка (острой гипоксии и асфиксии).

Внутриутробная гипоксия плода — состояние, связанное с недостатком кислорода во время беременности и в родах. Она обуславливается уменьшением или прекращением поступления в организм кислорода и накоплением в крови недоокисленных продуктов обмена веществ. Иногда гипоксия может быть острой и тогда ребенку нужно экстренное акушерское пособие. Острую гипоксию в родах обычно называют асфиксией.

Асфиксия новорожденного — синдром, который характеризуется отсутствием дыхания или отдельными нерегулярными неэффективными дыхательными движениями. Новорожденному в родильном зале оказывается экстренная медицинская помощь. Поэтому, тугое многократное обвитие пуповины вокруг шеи – является основным фактором риска для развития гипоксии и асфиксии в родах и является показанием для оперативного родоразрешения.

Также натяжение пуповины в родах чревато преждевременной отслойкой плаценты. Поэтому на сроке после 37 недель при наличии такого обвития пуповины чаще всего производят плановое кесарево сечение, а если состояние плода стало угрожающим до этого срока, операцию могут сделать раньше.

Главный и наиболее частый патофизиологический феномен, возникающий при ОП у новорожденного — это каскад гемодинамических сдвигов, в основе которого лежит различная степень нарушения венозного оттока по магистальным венозным коллекторам от легкой, клинически незначимой, до тяжелой, сопровождающейся острым венозным стазом как в венозном русле, так и капиллярной венозной сети. Этот стаз практически всегда является пусковым моментом развития продленного нарушения венозного оттока, в свою очередь который запускает механизмы ликворной и венозной гипертензии новорожденного и далее ребенка уже последующих месяцев и лет жизни.

К слову говоря, в настоящее время в родильных домах отношение к ОП весьма спокойное. Согласен, когда присутствует однократное, нетугое, изолированное ОП, не сопровождающееся гемодинамическими изменениями мозгового кровотока (к сожалению в наших роддомах в большинстве случаев эти изменения можно определить только клинически, ибо параклиническе методы диагностики — прерогатива крупных роддомов и перинатальных центров), то прогноз для ребенка относительно спокоен. Но при наличии тугого, двойного, а то и комбинированного ОП, сопровождаемого клинически видимыми признаками венозного стаза (гемофтальм (краевой или тотальный), застойный цианоз лица, волосистой части головы), необходима более тщательная оценка уровня неврологического здоровья с прицелом на ближайший и отдаленный катамнез. Таких детей необходимо вместо выписки домой с напутствием «бывает, пройдет…», переводить в профильные ОПН для более тщательной диагностики и динамического наблюдения.

9.СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (гипотоническая дисфункция)

Слабость родовой деятельности (СРД) — это такое состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, а поэтому сглаживание шейки матки, ее раскрытие и продвижение плода идет замедленными темпами, несмотря на нормальные соотношения размеров плода и таза.

Первичная слабость родовых сил возникает с самого начала родов и продолжается в течение периода раскрытия и иногда до окончания родов.

Схватки при слабости родовых сил могут быть редкими, слабыми или короткими. Они остаются регулярными, распространение возбуждения не нарушено, сохраняется тройной нисходящий градиент. Сглаживание и раскрытие шейки матки идет замедленными темпами, головка длительно остается над входом в таз или прижатой. Диагноз слабости родовых сил ставится после 6-8-часового наблюдения при целом плодном пузыре и 2-4- часового наблюдения при излитии вод. В среднем скорость раскрытия шейки матки у первородящей — 1 см в час, у повторнородящей — 2 см в час.

Причины первичной слабости родовых сил:

• раннее и избыточное применение седативных средств и анальгетиков;
• недостаточная биологическая зрелость шейки матки;
• инертность матки вследствие эндокринопатии и/или нарушения рецепторного аппарата;
• перерастяжение миометрия (многоводие, многоплодие, крупный плод);
• клинически узкий таз.

Осложнения: продолжительность родов увеличивается и приводит к утомлению роженицы, нередко имеет место несвоевременное излитие вод, что способствует удлинению безводного промежутка, внутриутробной гипоксии плода, возникновению инфекции в родах. Длительное стояние головки в одной плоскости таза может привести к образованию свищей. Начинается гипоксия плода. В последовом и раннем послеродовом периодах часто наблюдаются кровотечения как следствие пониженной сократительной активности матки.

Вторичная слабость родовых сил возникает после длительной нормальной родовой деятельности, обычно в конце I периода после открытия акушерского зева на 6 см и более или во II периоде родов. Продвижение плода по родовому каналу замедляется. Роды принимают затяжной характер, что приводит к утомлению роженицы, гипоксии плода, возникновению эндометрита в родах.

Крайне важно дифференцировать вторичную слабость и клиническое несоответствие размеров таза и головки плода.

Причины вторичной слабости родовых сил:

• несоответствие размеров головки плода и таза матери (15-50%);
• неправильное вставление головки плода1;
• значительные дозы анальгетиков и седативных средств;
• проводниковая анестезия.

Слабость потуг

Наблюдается у пожилых первородящих, при слабости мускулатуры брюшного пресса у многорожавших женщин с чрезмерно растянутыми мышцами, при инфантилизме, ожирении, а также при дефектах брюшной стенки в виде грыж белой линии живота, пупочной и паховой грыжах, при миастении, повреждениях позвоночника. Нередко слабость потуг наблюдается при первичной или вторичной слабости родовых сил.

Опасность СРД для плода

— длительное сдавление предлежащей части (чаще головки в различных видах вставления), приводящее к нарушению артериального притока и венозного оттока, возникновению очагов ишемии ГМ (кистообразование), высокому риску ВЧК — ВЖК.

-компрессии пояснично-крестцового (краниовертебрального) отдела вследствии логической стимуляции родовой деятельности и развития черезмерной родовой деятельности.

10. ОПЕРАТИВНОЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЕ (кесарево сечение).

«Не пройдя родовые пути, не войдѐшь в жизнь.»

Абдоминальное родоразрешение — одна из ниболее важных проблем современного родовспоможения во всем мире. частота КС в мире вариабельна. Австрия, Дания, Норвегия — около 30% всех родов, Мексика, Чили — более 30%. В России (2009 г) — около 21% всех родов. Распространенность КС весьма понятна — стремление акушеров снизить перинатальную смертность. С этим поспорить трудно. КС всегда считалось альтернативным родоразрешением для спасения жизни. Но мы рассуждаем в данной статье о родовой микротравматизации перинатального генеза. И вот тут КС атравматичной операцией для плода не назвать. Существует три типа срочности операции КС: плановое, экстренное, запланированное. При каждом типе возникают свои типы РТ: а) плановое КС: главная проблема — это резкая смена давления внутриматочного на атмосферное. При этом отмечается клинически значимое изменение мозгового кровотока с возникновением (прямым и рефлекторным путем) зон ишемий (вплоть до формирования в последующем кист), микро,-макрогеморрагий. б) экстренное: формируется комбинированный механизм РТ. На начальном этапе родоразрешение идет через естественные родовые пути с формированием одной из проблем, являющейся показанием к КС (слабость родовых сил, нераскрытие незрелой ШМ, клинически и анатомически узкий таз и т.д.). В период родоразрешения через ЕРП (естественные родовые пути) на плод действует весь комплекс акушерских мер (амниотомия на незрелой ШМ, родостимуляция, ручное раскрыти ШМ, прием Кристеллера) и плод у же тут приобретает комплекс травматических факторов. А в период уже экстренного КС идет часто поспешное извлечение плода, часто уже вклинившегося в родовой канал с формированием комплекса травмирующих факторов (тракция шейного отдела, избыточное сдавление костей черепа родовыми путями).в) запланированное — это плавный (предполагаемый заранее) переход родоразрешения через ЕРП в ЭКС. Этот тип наименее травматичен для плода. Например, на фоне ПРПО (преждевременный разрыв плодных оболочек) головка прижимается к внутреннему зеву ШМ, но развития родовой деятельности не происходит или она неадекватна. Вместо классической родостимуляции фармсредствами, осуществляется ЭКС (баро,-и механическая травматизация плода меньше, чем в описываемых выше типах.

1. И, НАКОНЕЦ СЛОВА АКУШЕРА

Кратко обозначу элементы акушерской агрессии в родблоке. Итак:

• полипрагмазия
• «программированные роды» при «незрелой» шейке матки
• использование эстрогенов для подготовки родовых путей
• «эффект крокодила» (необоснованные аминиотомии)
• необоснованные родовозбуждения и родостимуляции (окситоцин в 45-60% родов, необоснованные амниотомии, неразрешенный «сайтотек»)
• рутинное и/или постоянное использование КТГ
• извращение санэпидрежима (использование антисептиков и маски при влагалищном исследовании)
• рассечение промежности при высокостоящей головке, стремление к малым разрезам (67% продолжаются в разрывы)
• неквалифицированная защита промежности акушеркой
• пособие Кристеллера при высокостоящей головке  регуляция потуг
• 25% излишних кесаревых сечений и 15% не произведенных при высоком перинатальном риске
• преобладание экстренных кесаревых сечений над плановыми и запланированными
• неадекватное лечение гестоза  неадекватное лечение акушерских кровотечений (экстирпация матки вместо перевязки сосудов)

Зато эффективные, нужные мероприятия применяются не всегда. Но это же не просто чьито выдумки, это рекомендовано ВОЗ. Перечислю:

• клизма, бритье – по желанию женщины.
• палата наблюдений

Хороший, кстати сказать, способ… В приемном отделении отводят палату, куда женщина поступает: толи у нее роды, толи прелиминарные боли. Она там лежит 2-3 часа – сколько надо врачу, история родов не заводится. Если это оказались не роды – она идет домой. Как у нас, вы знаете – в патологию и вперед («синдром крокодила»).

• роды с партнером,
• свободное положение роженицы в 1 и 2 периодах родов,
• питье и еда в первом периоде,
• ведение партограммы (ГРАФИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ ВЕДЕНИЯ РОДОВ),
• немедикаментозные методы обезболивания,
• эпидуральная анестезия – золотой стандарт, как В.Е.Радзинский[13] говорит: если у вас не делают эпидуральную анестезию – выгоняйте анестезиолога или пусть переучивается, это уже опасным стало как для женщин, так и для врачей.
• демедикализация в родах
• активное ведение 3-го периода родов,
• поддержка «тепловой цепочки»,
• совместное пребывание матери и ребенка,
• свои вещи в родильном доме,
• свободное грудное вскармливание,
• ведение пупочного остатка «сухим» методом,
• прививки и осмотр в палате,
• присутствие мамы и элементы ухода за новорожденным в ПИТе,
• посещение родственников,
• ранняя выписка.

1. НЕОБХОДИМОСТЬ ПАРТОГРАММЫ

Для кого нужна партограмма. Этот достаточно новый термин, мало известный практическим педиатрам и неонатологам. А жаль. Когда смотришь выписку из роддома/перинатального центра, то хочется плакать… Информация, переданная в этом маленьком листке, интересна может быть только для статиста ЗАГСа или регистратора детской поликлиники. Информация скудна до невозможности (весо-ростовые показатели, АПГАР (об этом отдельная тема), краткие сведения по течению родов, переписанные с акушерского диагноза, данные о прививках (см.ниже)

В течении последних 13 лет мне удалось изучить механиз родов около 5000 детей. К сожалению основной источник информации о механизме родов – это сами мамы. Конечно опрос проводился по отработанной схеме. Эта схема позволяет задать вопрос так, что на него можно ответить только по механизму родов, не «размазывая» информацию. Большое значение имеет и тот фактор, что роды (1,-2, — и т.д.) для мамы – мощный стресс-фактор, который «впечатывается» в память на долгие годы и «воспоминания свежи и точны». Но…, это всего лишь взгляд «гражданского» человека, не несущий конкретики. А нам нужны точные данные. Поэтому введение в практику педиатра-неонатолога изучение партограммы даст более глубокое предствление о механизме родов и объеме помощи (вмешательств) в процессе (процесс) родов, позволит более полно изучить неблагоприятные влияния на плод в процессе родов и сделать прогноз развития ребенка хотя бы на первые полгода после родов. Считаю, что партограмма весьма необходима детским неврологам, неонатологам отделений патологии новорожденных, врачам реанимации новорожденных и во всех спорных вопросах.

NB! В заключении хочу сказать, что прочтение статьи акушером-гинекологом может вызвать неоднозначные мнения. Но ведь это взгляд педиатра, представляющего интересы ребенка. И пусть простят меня коллеги акушеры, эта статья не пасквиль, а призыв к более тщательной оценке процесса родов не только с точки зрения роженицы, но и рождающегося ребенка.

Литература: 1. ВЛИЯНИЕ ОКСИТОЦИНА В РОДАХ НА МОЗГОВОЙ КРОВОТОК ПЛОДА Е. М. Шифман, А. А. Ившин, Е. Г. Гуменюк, Н. А. Иванова, О.В.Еремина Кафедра акушерства и гинекологии ПетрГУ, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатаологии им. академика В.И.Кулакова» МЗиСР РФ Москва, Республиканский перинатальный центр МЗ и СР РК, Петрозаводск 2. АКУШЕРСКАЯ АГРЕССИЯ В.Е.Радзинский, Москва 2011. 3. АКУШЕРСКАЯ АГРЕССИЯ КАК ПРИЧИНА СНИЖЕНИЯ КАЧЕСТВА РОДОВСПОМОЖЕНИЯ. Радзинский В.Е. Москва. По материалам VI Российского форума «Мать и дитя», Москва, 2004 г. 4. РОДОВАЯ ТРАВМА (акушерские и перинатальные аспекты) Е.Н.Кравченко, Москва 2009. 5. РОДОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ А.Ю.Ратнер, Казань, 1985. 6. И.Н.Костин доцент кафедры акушерства-гинекологии Российского университета дружбы народов Акушерская агрессия в современных лечебно-профилактических учреждениях родовспоможения доклад на конференции «Акушерская агрессия. Причины. Последствия. Пути преодоления», Арзамас (январь 2009 г.) 7. Оптимизация тактики ведения родов с использованием партограммы.

Проект «Улучшение помощи мамам и малышам» Д-р Титов И.Н. врач высшей категории. (ДГКБ№1, Тверь, 2015). Публикуется впервые.

Источник