Не работает ахиллово сухожилие

Тендинит ахиллова сухожилия

Операции и манипуляции

Длительно текущий тендинит ахиллова сухожилия — то есть его воспаление, часто приводит к его дегенеративному разрыву или отрыву от пяточной кости. Когда боль находится в месте прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости, чаще всего это является следствием инсерционного тендинита, болезни Хаглунда и ретроахиллярного бурсита, которые могут сочетаться между собой. Хирургическое лечение подобного рода заболеваний проводится при отсутсвии эффекта от консервативного лечения или же после того как произошёл отрыв или разрыв сухожилия. При выраженном инсерционном тендините или болезни Хаглунда производится удаление воспалённого участка сухожилия, его оболочек, частичная резекция пяточной кости с последующей фиксацией сухожилия к образовавшейся площадке при помощи анкерных фиксаторов. Ниже мы приведём пример хирургического лечения застарелого ортыва ахиллова сухожилия от пяточной кости на фоне длительно текущего тендинита.

Отрыв ахиллова сухожилия от пяточной кости, давность 3 месяца.

Пациент Р. 32 лет, сопутсвующее заболевание — псориатический артрит, постоянно принимает метотрексат.

Отрывы ахиллова сухожилия от места прикрепления происходят чаще всего на фоне длительно существующего воспаления по мере накопления дегенеративных изменений. Это происходит при ретроахиллярном бурсите, инсерционном тендините, болезни Хаглунда. Часто пациенты длительное время не обращаются за специализированной помощью и лечатся в районных поликлиниках от «частичных разрывов» или «ахиллобурситов» даже после самого эпизода разрыва на протяжении нескольких недель и даже месяцев.

Симптомы отрыва ахиллова сухожилия.

В диагностике подобных повреждений важное значение играет клиническая картина. Наиболее важными моментами, на которые надо обращать внимание при клиническом осмотре, это:

1. Атрофия икроножной мышцы на стороне повреждения
2. Слабость подошвенного толчка
3. Невозможность встать на мысок одной ноги
4. Пассивная плантарфлексия меньше чем на здоровой ноге (обычно на 15-20 градусов)
5. Специфические тесты – например тест Томпсона, когда при сжатии брюшка икроножной мышцы происходит небольшое подошвенное сгибание стопы.

Диагностика отрыва ахиллова сухожилия.

Помимо клинической картины важно и инструментальное обследование. Для планирования оперативного вмешательство наиболее актуально использование МРТ. Благодаря МРТ можно не только получить инструментальное подтверждение диагноза, но также оценить размеры дефекта, степень дегенеративных изменений свободного конца сухожилия, запланировать уровень резекции пяточной кости и предположительную удалённость зоны удлиняющей сухожилие пластики.

В такой ситуации дефект ахиллова сухожилия может быть даже больше чем при обычном застарелом разрыве, так как дистальный конец сухожилия дегенерирует и кроме того производится резекция небольшого участка пяточной кости, для того чтобы подготовить «посадочную площадку» для сухожилия.

Операция при отрыве ахиллова сухожилия от пяточной кости.

При планировании хирургического доступа к ахиллову сухожилию необходимо помнить о месте прохождения сурального нерва (n.Suralis), так как при его повреждении может потеряться чувствительность в области пятки, наружной лодыжки, наружного края стопы и пятого пальца. Также важно помнить о кровоснабжении кожи в области ахиллова сухожилия, так наименее богата мелкими сосудами зона, расположенная по наружному краю нижней половины ахиллова сухожилия. Именно в этой зоне наиболее часто происходят краевые некрозы. По этой причине в своей практике я предпочитаю использовать доступ, проходящий по внутреннему краю ахиллова сухожилия. Выполняя разрез желательно сразу пройти до паратенона, не отслаивая кожу от подкожной клетчатки, сильно отсепаровывать паратенон так же нежелательно из-за ухудшения кровоснабжения расположенной над ним кожи.

В своей практике для фиксации отрывов ахиллова сухожилия от пяточной кости мы используем самую современную и надёжную систему фиксации Arthrex Speed Bridge.

Отрывы ахиллова сухожилия от места прикрепления чаще всего происходит на фоне длительно существующего воспаления в месте его прикрепления, деформации Хаглунда, а так же после инъекции глюкокортикостероидных препаратов в область ретроахиллярной бурсы.

Для адекватной фиксации сухожилия к пяточной кости предпочтительно подготовить площадку 2\2 см из губчатой кости. Благодаря хорошему кровоснабжению и сообщению с областью костного мозга, богатого стволовыми клетками, сухожилие в последующем надёжно прирастает к пяточной кости.

В случае лечения застарелого отрыва ахиллова сухожилия всегда возникает проблема избыточного его натяжения, так как икроножная мышца длительное время находится в укороченном состоянии, а само сухожилие укорачивается за счёт дегенерации и рубцовой перестройки.

Избыточное натяжение ахиллова сухожилия после рефиксации повышает риск повторных разрывов, препятствует адекватному сопоставлению и заживлению надлежащей кожи, значительно затрудняет реабилитацию. Для того чтобы избежать этого избыточного натяжения предложено несколько вариантов сухожильной пластики. Мы отдаём предпочтение пластике V-Y, так как она позволяет получить от 2 до 4 см удлинения без повреждения самого ахиллова сухожилия. При выполнении данного типа пластики выполняется V-образный разрез на уровне мышечно-сухожильного перехода, на 10-15 см выше дистального конца сухожилия.

Чем большее удлинение вы хотите получить, тем более острым должен быть угол тенотомии и тем более проксимально она должна распространяться. Не забываем про икроножный нерв, так как он может быть повреждён в проксимальной части тенотомии. После рассечения фасции икроножной мышцы обнажается подлежащая камбаловидная мышца, тенотомия должна включать сухожилие подколенной мышцы, которая может мешать адекватному удлинению сухожилия на данном уровне.

Путём тракции за предварительно прошитый проксимальный конец сухожилия добиваемся его удлинения и адекватной адаптации к вновь сформированному месту прикрепления на тыльной поверхности пяточного бугра.

Далее выполняем двурядный шов ахиллова сухожилия при помощи якорных фиксаторов Swive-lock. При этом дистальный конец сухожилия площадью 2\2 см плотно прижимается к губчатому веществу пяточной кости.

Данный тип фиксации настолько надёжен, что после рефиксации свежих разрывов, или открытого лечения инсерционного тендинита и деформации Хаглунда, дозированную нагрузку на конечность можно давать уже через 2 недели после операции! В случае застарелого разрыва, из-за того, что была выполнена удлиняющая тенопластика, нагрузка даётся по стандартной схеме через 6 недель.

Зона V-Y пластики ушивается П-образными швами, это способствует более полному и быстрому восстановлению икроножной порции трицепса голени.

В результате операции мы получаем адекватно натянутое ахиллово сухожилие, надёжно фиксированное к пяточной кости при помощи 4 анкерных фиксаторов по методике Arthrex Speed Bridge.

Для адаптации кожи в дистальной части раны целесообразно использовать узловые швы. В случае избыточного натяжения кожи можно использовать технику послабляющих разрезов. Небольшие разрезы кожи 2-3 мм выполняются в продольном направлении.

Это позволяет избежать избыточного натяжения, которое может привести к некрозу кожи. В раннем послеоперационном периоде назначаются сосудистые и метаболические препараты, антибиотикопрофилактика, антикоаугулянтная профилактика. Все эти меры позволяют максимально снизить риски ишемического повреждения тканей в зоне вмешательства.

Максимальный покой, минимальная нагрузка. Ходьба без опоры на ногу с дополнительной опорой на костыли. Через 2 недели снимаются послеоперационные швы.

Ходьба без опоры на ногу с дополнительной опорой на костыли. Нога фиксирована в гипсовой лонгетной повязке или функциональном ортезе в положении 30 градусов подошвенного сгибания.

Через 4 недели пациент переходит с лонгетной повязки на функциональный ортез Medi Walking Boot, в котором стопа постепенно выводится из 30 градусов эквинуса в нейтральное положение на протяжении 2 недель. При этом пациенту разрешается наступать на ногу, начиная с 15 кг веса (проверяется при помощи напольных весов). Нагрузка постепенно возрастает по мере выведения ноги в нейтральное положение. С этого момента пациент начинает постепенно тренировать икроножную мышцу, постепенно восстанавливая её силу и выносливость. Одним из эффективных упражнений в этой ситуации становится вставание на мыски с дополнительной опорой на руки.

С 6 недели разрешается полная нагрузка. На первое время целесообразно продолжить пользоваться 1 костылём и жёстким ортезом, при отсутсвии болевого синдрома происходит переход на обычную обувь. Начинается активная фаза ЛФК – упражнения с гимнастической лентой, тренировка мышечной выносливости и силы, мышечного баланса голени.

Источник

Ахиллово сухожилие — слабое место?

Ахиллово сухожилие — одно из основных сухожилий, которые отвечают за полноценное передвижение человека. Без него невозможно сгибание стопы и ее поворот внутрь — движения, возникающие при ходьбе. С учетом постоянных ежедневных нагрузок ахиллово сухожилие подвержено травматизации и воспалению. Особенно часто (примерно в 6 раз чаще) они встречаются у мужчин. Также к заболеваниям и разрывам ахиллова сухожилия предрасположены люди постклимактерического возраста. Возможно ли уберечься от проблемы и что делать, если болит ахиллово сухожилие? Читайте ниже.

Анатомия ахиллова сухожилия

Развитое ахиллово сухожилие присутствует только у человека и является эволюционным приспособлением к прямохождению. Считается, что опорно-двигательный аппарат человека еще не успел окончательно приспособиться к прямохождению, поэтому отдельные его элементы испытывают повышенные нагрузки.

Хотя эволюционный отбор и подарил ахилловому сухожилию высокую выносливость (его тяга на разрыв достигает 400 кг) и сделал его самым толстым сухожилием человеческого тела, оно, тем не менее, считается одним из самых уязвимых.

Ахиллово сухожилие сверху, в самой широкой и тонкой своей части, крепится к слиянию головок трехглавой мышцы (образуется икроножной и камбаловидной мышцами), а снизу, сужаясь на уровне 3-4 см выше пяточной кости, прикрепляется к пяточному бугру.

В силу своих анатомических особенностей ахиллово сухожилие отвечает за нормальную супинацию и пронацию стопы (основные биомеханические процессы, которые происходят при движении человека). Также оно обеспечивает анатомически правильное движение и стабильность в коленном, голеностопном и подтараннном суставах.

Механические свойства ахиллова сухожилия вполне соответствуют этим задачам: при беге оно выдерживает нагрузки, которые в 8 раз превышают вес самого человека.

Симптомы воспаления и разрыва ахиллова сухожилия

Вовремя замеченные симптомы разрыва или воспаления в ахилловом сухожилии нередко помогают обойтись амбулаторным лечением — дома, с периодическими консультациями врача. А их игнорирование способно привести к операции, ведь постоянное травмирование уже деформированных коллагеновых волокон может привести к полному разрыву ахиллова сухожилия. Признаки воспаления в ахилловом сухожилии таковы:

• боль при пальпации и наступании в области пятки, которая усиливается после физических нагрузок и отступает во время отдыха;
• отечность лодыжки;
• покраснение и разгоряченность кожи на задней поверхности щиколотки;
• хруст и боль при попытке вращения стопой;
• ухудшение подошвенной подвижности;
• заметная жесткость сухожилия, утрата способности к нормальному растяжению;
• трудности при подъеме по лестнице, прыжках, подъеме на мысках.

Разрыв ахиллова сухожилия сопровождают следующие симптомы:

• отек в области голеностопного сустава с “западением” в месте разрыва;
• резкая боль, особенно, при попытке встать на пятку или носок;
• серьезные трудности при ходьбе.

Основные причины повреждения ахиллова сухожилия

Повреждаться и болеть ахиллового сухожилие может при инфекционных заболеваниях на фоне приема антибиотиков фторхинолонового ряда. Уже в первые 48 часов после начала лечения ими спровоцировать разрыв ахиллова сухожилия может любая высокая нагрузка на него.

Повреждаться сухожилие может и вследствие избыточного веса, постоянного ношения неудобной обуви (слишком тесной или на высоком каблуке). Эти причины вызывают деформацию коллагеновых волокон и снижают их выносливость. При малоподвижном образе жизни возрастают нагрузки на ахиллово сухожилие. Это связано с плохим развитием и укорочением икроножных мышц — “компаньонов” ахилла в вопросах распределения нагрузки.

Возрастные изменения в организме, которые начинаются после 40 лет, вызываю снижение прочности и эластичности сухожилий. Увеличение физических нагрузок в этом возрасте без предварительной продолжительной адаптации может вызвать воспаление и даже разрыв ахиллового сухожилия. При этом для мужчин и женщин корреляция разная, т.к. микроскопическая структура сухожилия у них отличается. Разнится и уровень эстрогена, женского полового гормона, который отвечает за эластичность связок и сухожилий. Из-за того, что у мужчин его мало, их сухожилия более жесткие и менее устойчивы к рывковым нагрузкам.

Болезни

Травмы

Травмы ахиллова сухожилия сопровождаются его частичным или полным разрывом, либо отрывом сухожилия от пяточного бугра, к которому оно крепится. Чаще всего травма возникает в момент старта при спринтерской беговой нагрузке, при приземлении у прыгунов или танцоров, а также во время игры в теннис, волейбол, баскетбол или футбол. Особенно способствует ее получению:

• слишком быстрое увеличение интенсивности нагрузок, к которому опорно-двигательный аппарат не успевает адаптироваться;
• отсутствие нормальной разминки и заминки перед занятиями спортом;
• недостаточное развитие икроножных мышц;
• физические перегрузки;
• резкие рывковые нагрузки;
• неудобная обувь;
• занятия бегом и прыжками на неподходящих покрытиях.

В момент получения травмы пациент испытывает ощущение резкого удара по задней части лодыжки, которое постепенно проходит, уступая место боли. Может быть слышен характерный треск Травматическое поражение ахиллова сухожилия часто сопровождается выраженным кровоизлиянием и отеком. Часто в области разрыва можно прощупать “ложбинку”. Чаще всего травмам подвергается левая нога.

При травматическом разрыве ахиллова сухожилия больной не может произвольно согнуть подошву или приподняться на мысках, а все попытки сопровождаются сильной болью.

Первая помощь при разрывах ахиллова сухожилия заключается в прикладывании льда и наложении специальной шины.

Лечение ахиллова сухожилия

Консервативное лечение ахиллова сухожилия зиждется на обезболивании, снятии отека и обеспечении покоя пораженным тканям. Этиология проблемы вносит свои поправки в лечебную стратегию. Например, если на рентгенограмме обнаруживается обызвествление ахиллова сухожилия, характерное для тендинита, рекомендуется подключать ударно-волновую терапию, а при необходимости — проводить хирургическое лечение.

Если ахиллово сухожилие болит вследствие травмы, используется местное обезболивание (например, новокаин) и наложение гипсовой повязки. При полных разрывах и отрывах всегда проводится операция по сшиванию.

Медикаменты

Для лечения ахиллова сухожилия используется 2 основные группы препаратов — это НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) и хондропротекторы. НПВС (то же, что НПВП) помогают снять симптомы воспалительного процесса, уменьшить боль и отек. Их, как правило, назначают в виде гелей, мазей и компрессов, но при сильном воспалении ахиллова сухожилия могут дополнительно применяться таблетки. Курс лечения пероральными НПВП обычно продолжается 10-12 дней. Использовать наружные средства от воспаления можно в течение нескольких недель и даже месяцев (при травмах сухожилия). Если ахиллово сухожилие болит даже после приема НПВП, при тяжелом тендините или воспалении, назначаются глюкокортикостероидные средства.

Ценность хондропротекторов для лечения ахиллова сухожилия заключается в их влиянии на синтез коллагена и здоровье суставных структур. Эта группа препаратов также оказывает превентивное воздействие, поэтому рекомендована для регулярного приема людям, которые входят в группу риска по болезням ахилла (профессиональные спортсмены, пациенты с болезнями опорно-двигательного аппарата). Поскольку ахиллово сухожилие лишено кровеносных сосудов, восстановление его тканей обычно происходит очень медленно. Прием хондропротекторов помогает ускорить этот процесс и препятствует появлению аномальных, нестойких коллагеновых волокон.

Принимать хондропротекторы следует не менее 2-6 месяцев в год, поскольку они обладают накопительным и пролонгированным эффектом. Классическим примером хондропротективного препарата можно считать Артракам — эти саше с глюкозамином нужно принимать ежедневно в течение 2-4 месяцев. Артракам не только снимает боль и способствует нормальному синтезу коллагена в сухожилии, но и защищает другие суставы и сухожилия, вовлеченные в поддержание прямохождения.

Фиксация

Поскольку ахиллово сухожилие чрезвычайно чувствительно к нагрузкам, связанным с перемещением тела, пациентам рекомендовано ношение фиксирующих бандажей и ортезов. Также важно обеспечить больной конечности покой: следует отказаться от бега, прыжков, резкого наступания на стопу и пятку; при повседневных нагрузках, например, подъеме по лестнице, вес тела следует компенсировать за счет икроножных мышц.

Фиксирующие повязки на голеностоп помогают исключить дальнейшую травматизацию ахиллова сухожилия, снимают отек и способствуют нормальному восстановлению тканей без нежелательного рубцевания. При первых признаках воспалительного процесса рекомендовано:

• наложение давящей повязки;
• отдых с поднятием голеностопного сустава выше тазобедренного (например, можно подложить под ногу подушку или диванный валик);
• прикладывание льда или ледяного компресса (не дольше, чем на 20 минут).

Для фиксации пораженного сухожилия можно туго забинтовать стопу и голень обычным или эластичным бинтом. Желательно перед этим посоветоваться с врачом. Практикующие травматологи говорят, что крайне редко пациентам удается с первого раза наложить повязку правильно и действительно зафиксировать мышцы, связки и сухожилия в стабильном положении.

Упражнения

При заболеваниях и травмах ахиллова сухожилия лечебная гимнастика допускается только после снятия воспалительного процесса. На начальных этапах проводится мягкое растягивание мышц голеностопа. Их укрепление позволяет снизить нагрузку на сухожилие, а растягивание — правильно структурировать “молодые” волокна коллагена, изначально скрученные, как спагетти.

При безболезненных движениях в голеностопном суставе, в т.ч. при вращении стопой или при поднятии на мыски, можно переходить к основному комплексу ЛФК. Физические нагрузки наращивают постепенно. прибавляя от 5 до 10% в неделю. Если ахиллово сухожилие болит после упражнений, нагрузку снижают. Каждое занятие лечебной гимнастикой следует начинать с разминки (разогрева мышц) и заминки (растягивания). Это помогает избежать повторной травматизации сухожилия и прилежащих структур опорно-двигательного аппарата. Далее используются следующие группы упражнений:

• Упражнения на балансировку. Они тренируют не только крупные, но и мелкие мышцы, которые отвечают за удержание равновесия, и служат профилактикой травм сухожилия.
• Упражнения на растяжку коротких и длинных икроножных мышц.
• Упражнения на растяжку мышц стопы.
• Упражнения для укрепления икроножных и других мышц.

Лечебно-профилактическая гимнастика при повреждениях и заболеваниях ахиллова сухожилия задействует все мышцы ног, нижней части спины, брюшного пресса — т.е., те части скелетной мускулатуры, которые непосредственно отвечают за стабилизацию человеческого тела и удержание его в анатомически правильном положении. Такие комплексные тренировки, проводимые каждый день для поддержания тонуса, позволяют существенно перераспределить нагрузку с ахиллова сухожилия.

Во время упражнений рекомендовано ношение спортивной обуви, которая стабилизирует лодыжки и обеспечивает хорошую амортизацию стопы (в особенности, пяточной части). В качестве примера можно привести следующие эффективные упражнения для восстановления и укрепления сухожилия.

• Встаньте ровно так, чтобы ощутить чувство натяжения в лодыжках, после чего аккуратно перенесите вес на больную ногу. Пытаясь разгрузить лодыжки за счет икроножных мышц, перенесите вес на пятку, приподымая переднюю часть стопы. Чтобы вернуться в исходное положение, используйте здоровую ногу. При выполнении упражнения возможен ощутимый дискомфорт, который, тем не менее, не должен переходить в острую боль. Упражнение выполняется в 3 подхода по 15 раз дважды в день. При необходимости можно увеличить нагрузку за счет небольшого рюкзака.
• Поставьте пятки на ступеньку или другую небольшую возвышенность так, чтобы носки свободно свисали с нее. Вытяните правую руку перед собой, а левую поставьте на пояс. Не теряя равновесия, плавно присядьте, а затем выпрямьтесь. Рекомендуется выполнять 3 подхода по 10 упражнений ежедневно.
• Встаньте лицом к стене на расстоянии вытянутой руки (без учета ладони). Поставьте одну ногу на стену, прижимая пятку к ее поверхности обеими руками. Через минуту смените ногу.
• Сядьте на пол, выпрямив ноги. Поместите скрученное полотенце в области подъема стопы, удерживая его за концы. Мягко разогните стопу по направлению от себя, создавая умеренное противодействие при помощи полотенца. Рекомендуется выполнять 2 подхода по 10 раз в течение дня.
• Поместите под голень массажный ролл. Выполняйте на нем движения взад-вперед, стараясь промять икроножные мышцы, но не задевая больное сухожилие. Голень можно поворачивать в различных направлениях, чтобы увеличить площадь разминаемых мышц.
• Сидя на стуле, поочередно “пишите” в воздухе носком сначала одной ноги, а затем другой (буквы, цифры, фигуры). Рекомендуется 10-15 подходов с интервалами по 20 секунд.

Для укрепления икроножных мышц больным может быть рекомендовано плавание, аквааэробика, езда на велосипеде.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры способствуют не только устранению локальных симптомов и скорейшему восстановлению после травм. Они также запускают процесс формирования здоровых коллагеновых волокон в ахилловом сухожилии (т.е., их распрямлению и укреплению). Если болит ахиллово сухожилие, используются следующие физиотерапевтические методики:

• магнитотерапия;
• ударно-волновая терапия;
• ультразвуковая терапия с медикаментами (чаще всего это противовоспалительные средства, которые препятствуют образованию нестабильной и склонной к разрывам рубцовой ткани в сухожилии и его оболочках);
• озокерит;
• криотерапия;
• парафиновые аппликации;
• бальнеотерапия (в особенности, грязелечение);
• лечебный массаж и ЛФК.

Как правило, длительность курса физиотерапии составляет 10 сеансов, однако он может быть продлен по назначению лечащего врача.

Оперативное вмешательство

Хирургическое лечение ахиллодинии применяется в тех случаях, когда ахиллово сухожилие болит, несмотря на комплексную терапию — т.е., когда консервативные методы лечения уже исчерпаны или априори не могут разрешить болевой синдром.

Как правило, оно показано при образовании костного нароста на задней поверхности пяточной кости (т.н. деформация Хаглунда), тяжелых разрывах или даже полном отрыве ахиллова сухожилия. Используются 3 основных типа операций:

• удаление костных наростов;
• иссечение пораженной ткани, которая не подлежит восстановлению;
• сшивание разрывов лавсановым или капроновым швом.

Также при разрывах может быть рекомендована пластика сухожилия. Восстановление после операций на ахилловом сухожилии заключается в обездвиживании конечности (включая коленный сустав) и ношении специального “сапожка” из гипса или другого материала в течение 45-60 дней. При отсутствии противопоказаний для скорейшего восстановления проводится массажное воздействие, физиотерапия и ЛФК под присмотром квалифицированного врача-реабилитолога.

Источник