Не работает репродуктивная функция

Почему мужчины бывают бесплодные

Как восстановить работу репродуктивной системы

Известные медицине причины мужского бесплодия делятся на три большие группы.

Первая

Сперматозоиды в яичках вырабатываются, но добраться до влагалища в активном состоянии не могут. Например, в результате врожденного или приобретенного дефекта семявыводящих путей. Приобрести такой дефект, кстати, не сложно — перенесенные урогенитальные инфекции вроде хламидиоза могут оставлять после себя рубцы в семявыводящих путях. Еще одна возможная причина — заболевания придаточных половых желез: предстательной, уретральных, куперовых, семенных пузырьков. Без достаточного количества и должного качества их секрета мужские половые клетки часто отказываются работать.

Вторая

Нарушение в работе яичек, вызванные травмой, врожденным дефектом или заболеванием тканей самихтестикул. Это, например, неопущение яичек в мошонку, травма яичек, варикоцеле (варикозное расширение вен мошонки, которое приводит к повышению температуры яичек), поражение сперматогенного эпителия тестикул инфекционными заболеваниями, а так же различными видамиизлучения, токсинами (чтобы получить дозу химического яда не нужно работать на производстве зарина, можно просто регулярно допиваться до синих чертей). Последний пункт этого списка может не только сокращать общее количество сперматозоидов или ухудшать их активность, но и приводить к хромосомным аномалиям и нарушениям в структуре ДНК половых клеток.

Третья

Группа причин возникает в буквальном смысле в голове. Это неправильная работа гипофиза и гипоталамуса, в результате которой нарушается работа гормонов, регулирующих репродуктивную функцию. Часто такие проблемы бывают врожденными, но мешать правильной работе эндокринной системы можно и самостоятельно- например, принимая стероидные препараты для улучшения результатов в спортивном зале.

Источник

Возраст как причина снижения репродуктивного потенциала. Пути преодоления бесплодия у женщин старшей возрастной группы. Донорство ооцитов

ВОЗРАСТНОЕ СНИЖЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ НЕИЗБЕЖНО. СКОРОСТЬ ЭТОГО СНИЖЕНИЯ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ СОЧЕТАНИЕМ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ И ВЛИЯНИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ. ДАННАЯ ОСОБЕННОСТЬ ЖЕНСКОГО ОРГАНИЗМА ДАЕТ ВОЗМОЖНОСТЬ ЗАЧАТИЯ В ТОМ ВОЗРАСТЕ, КОГДА МОЛОДАЯ ЗДОРОВАЯ ЖЕНЩИНА МОЖЕТ ПОЛНОЦЕННО ЗАБОТИТЬСЯ О СВОИХ ДЕТЯХ. ОКОНЧАТЕЛЬНОМУ УГАСАНИЮ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ПРЕДШЕСТВУЕТ ПОЗДНИЙ РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПЕРИОД, В КОТОРОМ СПОСОБНОСТЬ К ЗАЧАТИЮ УЖЕ КРАЙНЕ НИЗКА.

В позднем репродуктивном периоде у женщины еще присутствуют менструации, но способность к зачатию резко снижается. Гормональная функция яичников прекращается в возрасте менопаузы, то есть обычно ближе к 50 годам. На практике после 40 лет получить беременность с собственными ооцитами даже при ЭКО достаточно сложно.

КОГДА НАЧИНАЕТСЯ ПОЗДНИЙ РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПЕРИОД?

В настоящее время он сдвинут уже к 35–38 годам. Такое увеличение возраста объясняется современными социальными реалиями, в которых женщина откладывает рождение детей на возраст после 30 лет из-за необходимости обучения, получения профессии, карьеры и создания материальной базы для будущих детей. Но мало кто из женщин знает, что инволютивные процессы, снижающие вероятность спонтанной беременности, начинаются уже после 30 лет и после 35 лет значительно ускоряются.

КОГДА ЗАКАНЧИВАЕТСЯ РЕПРОДУКТИВНЫЙ ВОЗРАСТ?

По определению ВОЗ, репродуктивный возраст определен до 49 лет. Это значит, что у большинства женщин к 49 годам теряется способность к спонтанной беременности. Но на самом деле данная способность у большинства женщин теряется значительно раньше. И это данные средние по популяции, не учитывающие синдром преждевременного истощения яичников и оперативные вмешательства на яичниках. Зная это, врачам необходимо вовремя ориентировать пациенток на вспомогательные репродуктивные технологии, а не тратить время на восстановление естественной фертильности.
Существует представление, что женщина способна к зачатию до тех пор, пока у нее присутствует менструация и определяются фолликулы. Но в подавляющем большинстве случаев это не так. Каковы же основные патогенетические механизмы снижения фертильности у женщин старшего возраста? Их всего два: снижение количества яйцеклеток и снижение качества яйцеклеток, причем вторая причина мешает зачатию значительно больше, чем первая, а врачи часто учитывают только количество яйцеклеток, ориентируясь на количество фолликулов на УЗИ. Известно, что с возрастом все меньше фолликулов инициируются к росту в каждом цикле. Так, по данным M. Faddy и R. Gosden, в возрасте 20–25 лет ежедневно происходит рост 50 примордиальных фолликулов, в 34–35 лет – 17 фолликулов, а в 44–45 лет – не более трех, да и скорость атрезии фолликулов после 36 лет возрастает вдвое, что, конечно, приводит к истощению фолликулярного резерва. Но, казалось бы, для беременности достаточно одной яйцеклетки, тогда почему же она не наступает даже при наличии трех и более яйцеклеток? Именно потому, что для беременности необходима одна генетически и морфологически полноценная яйцеклетка, способная к оплодотворению. А вот именно таких яйцеклеток после 35 лет становится катастрофически мало и с каждым годом все меньше. Поэтому, чтобы получить полноценную яйцеклетку после 40 лет, приходится переработать большое количество материала. Иногда удается попасть на такую яйцеклетку с первой попытки ЭКО, и тогда мы получаем беременность с первого раза. Но зачастую приходится повторять попытки именно по причине плохого качества получаемых эмбрионов.

ЧТО ПРОИСХОДИТ С ЯЙЦЕКЛЕТКАМИ С ВОЗРАСТОМ?

Результаты цитогенетического анализа ооцитов, полученных у пациенток различных возрастных групп, показывают планомерное увеличение их дегенеративных форм у женщин старше 35 лет. По данным Боярского К. Ю. и Гайдукова С. Н., в ооцитах обнаруживаются деформация и лизис структурных элементов, фрагментация и вакуолизация ядра и другие визуальные признаки клеточной дегенерации. В геноме эмбрионов, полученных из ооцитов женщин старшей возрастной группы, значительно увеличивается частота хромосомных аномалий. Чаще всего встречаются анеуплоидии из-за нерасхождения хромосом или запаздывания хромосомы при анафазном движении. Анеуплоидии могут проявляться моносомией или трисомией по какой-либо паре хромосом. Наиболее часто встречающиеся трисомии – это синдром Дауна (21 пара), синдром Эдвардса (18 пара) и синдром Патау (13 пара), а моносомии – это синдром Шерешевского-Тернера (Х-хромосома). Но их частота очень условна, так как эти патологии чаще диагностируются у доношенных плодов именно потому, что возможно донашивание беременности и рождение ребенка с данными патологиями. Трисомии же по остальным парам приводят к полной нежизнеспособности эмбрионов и, соответственно, к прерыванию беременности на более ранних сроках и поэтому остаются недиагностированными и неучтенными. Именно благодаря им частота невынашивания у женщин старшей возрастной группы значительно выше, чем у молодых женщин. Данные, учитывающие распространенность хромосомных аномалий не только у новорожденных, но и у абортусов, позволяют сделать вывод, что у женщин старше 42 лет до трети всех зачатий имеют отклонения в генетике эмбрионов. Более же грубые нарушения в генетике яйцеклетки приводят к тому, что она не оплодотворяется и беременность попросту не наступает.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДОНОРСКИХ ООЦИТОВ ПОДРАЗДЕЛЯЮТ НА АБСОЛЮТНЫЕ И ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ

1. Дисгенезия гонад.
2. Синдром преждевременного истощения яичников или синдром резистентных яичников.
3. Посткастрационная аменорея вследствие удаления яичников, химио- терапии или лучевой терапии.
4. Естественная менопауза.

Относительные показания

1. Резкое снижение овариального резерва, при котором в предыдущих попытках стимуляции яичников ооциты не были получены или полученные ооциты оказались плохого качества.
2. Риск передачи детям генетических заболеваний

КАК ПРЕОДОЛЕТЬ ДОСТАТОЧНО СЕРЬЕЗНЫЙ БАРЬЕР ГЕНЕТИКИ НА ПУТИ К БЕРЕМЕННОСТИ?

Пути здесь два. Первый – это повторять процедуры ЭКО до тех пор, пока не удастся получить жизнеспособный эмбрион. Этот способ достаточно сложен и с финансовой точки зрения, и с точки зрения гормональной нагрузки на организм женщины. Одним из путей решения этих проблем может быть применение ЭКО в естественном цикле. Данный вид ЭКО используется, если у женщины в процессе стимуляции не удается вырастить больше одного ооцита. При нем не применяются стимулирующие препараты, пунктируется только один фолликул, выросший у женщины самостоятельно. Это позволяет уменьшить гормональную нагрузку на организм женщины в ходе многочисленных стимуляций, а также удешевить каждую попытку ЭКО. Но существенным недостатком данного метода является высокая частота преждевременной овуляции фолликула, когда на протяжении нескольких месяцев не удается произвести пункцию фолликула по причине его овуляции до пункции. На практике же получить беременность даже ежемесячными процедурами ЭКО у женщин старшей возрастной группы достаточно сложно, а зачастую и невозможно. На сегодняшний день не существует способов улучшить качество ооцитов у женщины и заставить работать ее яичники лучше, поэтому возникает необходимость брать яйцеклетки у женщин, у которых они хорошего качества и достаточного количества.
В связи с этим более выгодным видится второй путь – это использование донорских ооцитов. Безусловно, решение об использовании донорского материала должна принимать исключительно супружеская пара. Врач обязан разъяснить, что данный ребенок не будет генетически родным для женщины, а будет генетически родным только мужчине. Переходить к использованию донорского материала необходимо, исключительно если все остальные способы получения беременности в данной паре исчерпаны. Очевидной причиной более высокой эффективности программ ЭКО с использованием донорских ооцитов является то, что в них используются яйцеклетки молодых женщин, имеющие лучшее качество, в которых значительно реже встречаются хромосомные аберрации. Это доказывает, что для наступления беременности важнее качество ооцитов, а не соматический и гинекологический статус пациенток (не учитывая, конечно, грубую соматическую или гинекологическую патологию, препятствующую наступлению и вынашиванию беременности).
В настоящее время к донорским ооцитам обращаются до 20% пациенток, выполняющих ЭКО. Такому увеличению частоты использования донорского материала в последнее время поспособствовало значительное усовершенствование методов криоконсервации эмбрионов, позволяющее обеспечить 95% выживаемости эмбрионов после разморозки. Применяемая в настоящее время витрификация эмбрионов позволяет замораживать, хранить и размораживать эмбрионы без потери их качества и жизнеспособности. Поэтому в большинстве донорских программ используются именно замороженные эмбрионы. Это более удобно, не требует синхронизации циклов биологической матери и донора ооцитов и позволяет максимально адекватно подготовить эндометрий реципиента к переносу эмбрионов.

Обследование донора ооцитов проводится практически в том же объеме, что и при стандартной подготовке к программе ЭКО, дополнительно необходимо заключение психиатра и генетическое обследование. Донором ооцитов может быть соматически, психически и гинекологически здоровая женщина 19–35 лет.
Согласно существующему законодательству использование донорских ооцитов возможно только при полном информированном согласии обоих супругов и донора ооцитов. Обязательно оформление соответствующих нормативных документов. Финансовые вопросы регламентируются либо пациентами самостоятельно (например, в случае привлечения в качестве донора ооциов родственников или знакомых пары), либо специализированными юридическими агентствами. Медицинскому персоналу следует воздержаться от финансовой стороны вопроса.
В заключение хотелось бы сказать, что получение беременности у женщин старшего репродуктивного возраста – достаточно сложная, трудоемкая и длительная работа. Учитывая длительность и малую результативность этих усилий, зачастую пациентка отчаивается получить беременность и отказывается от дальнейшего лечения. В эти моменты возможно и даже желательно использовать помощь психологов, которая позволяет женщине наименее болезненно пережить все этапы необходимого лечения.

Источник

Дисфункция яичников — симптомы и лечение

Что такое дисфункция яичников? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Салаева Г. Д., репродуктолога со стажем в 10 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Дисфункция яичников — это различные нарушения гормональной функции яичников, при которых овуляция происходит редко, нерегулярно или отсутствует.

По МКБ-10 (Международной классификации болезней) дисфункцию яичников кодируют как E28. В эту группу заболеваний включают:

• синдром поликистозных яичников (СПКЯ);
• преждевременную недостаточность яичников (ПНЯ);
• избыток эстрогенов и андрогенов;
• другие виды дисфункции, например возникающие при высоком уровне пролактина [20] .

Распространённость

Cиндромом поликистозных яичников страдают:

• 5–20 % всех женщин детородного возраста [21] ;
• 17–46 % пациенток с нерегулярным менструальным циклом;
• 72–82 % пациенток с проявлениями гиперандрогении — избыточного оволосения и акне;
• 55–91 % — с хроническим отсутствием овуляции [1][4][5][6] .

Преждевременная недостаточность яичников встречается у 1 из 250 девушек младше 35 лет и у 1 из 100 женщин моложе 40 [18] .

Причины дисфункции яичников

Функции яичников нарушаются при заболеваниях щитовидной железы, гипофиза и гипоталамуса, стрессах и психических расстройствах, прерванной беременности, акклиматизации и приёме лекарственных препаратов, воздействующих на репродуктивную систему. Чтобы установить точную причину патологии, нужно посетить доктора и сдать анализы.

Причины синдрома поликистозных яичников:

• нарушение ритма выработки гормонов в гипоталамусе и гипофизе;
• инсулинорезистентность — сниженная чувствительность клеток организма к инсулину, которая приводит к его повышенной выработке и нарушению метаболизма глюкозы;
• наследственная предрасположенность.

Причины преждевременной недостаточности яичников:

• генетические дефекты: синдром Тернера — геномная болезнь, которая сопровождается аномалиями физического развития, низкорослостью и половым инфантилизмом; изменение структуры гена FMR1; хромосомные перестройки в половой Х-хромосоме;
• токсическое поражение яичников при химиотерапии, облучении, курении и вирусной инфекции, например заражении цитомегаловирусом;
• аутоиммунные заболевания: миастения и аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го или 2-го типа [18] .

У 75–90 % пациенток причину синдрома ПНЯ установить не удаётся [17] .

Причины избытка эстрогенов:

• приём гормональных препаратов;
• ожирение;
• длительный контакт с химическими веществами, например с инсектицидами и фталатами;
• злоупотребление алкоголем;
• опухоли яичников;
• опухоли и гиперплазия коркового слоя надпочечников — аномальное размножение клеток и образование новых тканей.

Причины избытка андрогенов:

• в 70 % случаев гиперандрогения вызвана СПКЯ [22] ;
• реже — гиперплазией, опухолями надпочечников или яичников и болезнью Иценко — Кушинга[23] .

При гиперандрогении уровень тестостерона в крови превышает норму почти в два раза. Высокое содержание мужских половых гормонов в тканях яичников подавляет рост фолликулов. В результате фолликул не развивается и овуляция прекращается [19] .

Симптомы дисфункции яичников

Дисфункция яичников — частая причина нарушения менструального цикла. В норме у женщины должно быть не менее восьми менструаций в год.

Признаки нарушения менструального цикла:

• Удлинение или укорачивание менструального цикла. В норме он составляет 21 – 35 дней, а кровотечение длится 3 – 7 дней.
• Изменение объёма кровопотери при менструации. В норме за один цикл женщина теряет не более 100 мл крови.
• Кровянистые выделения в промежутках между менструациями.
• Невозможность зачатия.

Эти симптомы могут быть признаками и других заболеваний, поэтому при их появлении нужно обратиться к врачу для уточнения диагноза.

• избыточная выработка мужских половых гормонов, которая проявляется себореей , акне , алопецией и чрезмерным ростом волос на теле по мужскому типу;
• интервал между менструальными циклами более 40 дней;
• отсутствие овуляции;
• ожирение ;
• поликистозные изменения яичников по данным УЗИ;
• бесплодие .

Симптомы ПНЯ и СПКЯ могут быть схожи.

Основное отличие ПНЯ — это признаки снижения или прекращения работы яичников :

• приливы жара;
• ночная потливость;
• приступы удушья;
• озноб;
• ощущение усиленного сердцебиения;
• слабость и сонливость;
• беспричинное беспокойство и раздражительность .

Синонимы ПНЯ: преждевременные климакс и менопауза, синдром истощённых яичников — говорят сами за себя. Диагноз преждевременной недостаточности яичников для женщины может оказаться полной н еожиданностью и потребует пересмотра сроков и методов планирования беременности [17] .

Признаки избытка андрогенов:

• акне;
• себорея (перхоть);
• избыточный рост волос на теле;
• облысение кожи головы;
• инсулинорезистентность;
• ожирение ;
• отсутствие овуляции;
• нарушение менструального цикла.

Признаки избытка эстрогенов:

• набор веса;
• отёчность лица, рук и ног;
• нарушение менструального цикла;
• постоянное нагрубание молочных желёз;
• фиброзно-кистозная мастопатия;
• частые мигрени.

Патогенез дисфункции яичников

К дисфункции яичников приводят гормональные нарушения в организме женщины.

Гормоны, ответственные за работу яичников:

• лютеинизирующий (ЛГ);
• фолликулостимулирующий (ФСГ);
• тиреотропный (ТТГ);
• пролактин.

Каждой фазе менструального цикла соответствует определённый уровень этих гормонов. Если они в норме, то фолликул созревает и происходит овуляция. В дальнейшем наступает беременность, либо начинается менструация.

При дисфункции яичников процесс овуляции нарушается. Менструальный цикл сбивается и не проходит все необходимые фазы.

Подобные нарушения происходят при патологических изменениях в оси гипоталамус — гипофиз — яичники, которая является основой женской репродуктивной системы.

Гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система передаёт сигналы от головного мозга главной эндокринной железе женских половых органов — яичникам — и получает от них обратную связь. Например, для СПКЯ характерна повышенная активность данной оси.

Правильная работа этой системы обеспечивает:

1. Созревание полноценной яйцеклетки.
2. Подготовку эндометрия к беременности.
3. Перемещение половых клеток в маточных трубах.
4. Оплодотворение и имплантацию.
5. Сохранение беременности на ранних сроках.

Классификация и стадии развития дисфункции яичников

Термин «дисфункция яичников» сборный, к нему относятся следующие состояния:

• избыток женских половых гормонов и андрогенов;
• синдром поликистозных яичников;
• преждевременная недостаточность яичников;
• неуточнённая дисфункция [20] .

В зависимости от возраста пациентки выделяют:

• ювенильную дисфункцию — развивается в 12–14 лет сразу после первой менструации;
• репродуктивную — выявляется у женщин в 15–49 лет;
• климактерическую — диагностируется перед менопаузой, примерно в 50 лет, и непосредственно в период климакса.

Дисфункция также может быть физиологической:

• в период становления менструации;
• во время беременности и в послеродовом периоде;
• при лактации;
• в перименопаузе ( от первых колебаний менструального цикла и до одного года от последней менструации ) и постменопаузе.

Эти дисфункции не являются патологией и со временем проходят самостоятельно.

Недостаточность яичников по причине патологии:

• первичная, или врождённая;
• ятрогенная — возникает после операции на яичниках, химио- или радиотерапии.

По клиническому течению:

• недостаточность яичников с первичной аменореей — диагноз ставится, если до 14 лет нет менструаций и других признаков полового созревания; или если менструации отсутствуют до 16 лет, но есть другие признаки полового созревания;
• недостаточность яичников со вторичной аменореей — менструаций нет три и более циклов подряд, хотя раньше они были регулярными.

Признаки полового созревания: начало менструаций, рост молочных желёз, оволосение подмышечной области и лобка.

Осложнения дисфункции яичников

Хроническое отсутствие овуляции повышает риск развития гиперплазии и рака эндометрия. Этому также способствуют избыточный вес или ожирение , часто наблюдаемые у женщин с дисфункций яичников — жировая ткань в настоящее время признана «гормональным органом».

Гиперплазия эндометрия — это чрезмерное увеличения объёма и толщины внутренней оболочки матки. В отличие от рака эндометрия этот процесс является доброкачественным, но может приводить к повторяющимся кровотечениям.

Помимо нарушений со стороны репродуктивной системы, дисфункция яичников часто сопровождается:

• инсулинорезистентностью;
• нарушением толерантности к глюкозе;
• сахарным диабетом 2-го типа ;
• сердечно-сосудистыми заболеваниями [7][11] .

При этом повышен уровень триглицеридов и снижена концентрация ЛПВП — «хорошего» холестерина. Избыток триглицеридов опасен развитием атеросклероза . При болезни образуются бляшки, которые закупоривают сосуды и не позволяют тканям получать кислород. В сочетании с ожирением и инсулинорезистентностью это повышает риск развития ишемической болезни сердца — нарушения кровоснабжения в сердечной мышце из-за поражения крупных сосудов.

Преждевременная недостаточность яичников связана с риском развития остеопороза и частыми переломами. Это вызвано тем, что при ПНЯ снижается уровень женских гормонов эстрогенов, замедляется обмен веществ и, как следствие, возникает дефицит минералов и витаминов.

Пациенткам с ПНЯ следует быть физически активными, поддерживать нормальную массу тела и отказаться от курения . Несоблюдение этих рекомендаций может привести к перелому костей даже при небольшом давлении на них.

У женщин с ПНЯ могут развиваться урогенитальные осложнения: сухость слизистой влагалища и боль при половом акте . Эти симптомы возникают из-за нехватки в организме гормона эстрогена.

Дисфункция яичников, в частности СПКЯ, опасна акушерскими осложнениями во время беременности: гестационным сахарным диабетом, гипертензией и преэклампсией. Риск выкидышей у женщин со СПКЯ достигает 30 – 50 %, что в три раза выше, чем в общей популяции [24] .

Диагностика дисфункции яичников

Цель обследования — установить истинную причину дисфункции яичников.

Алгоритм диагностики состоит из трёх этапов:

• оценка клинических симптомов и сбор анамнеза;
• гормональное обследование;
• ультразвуковое исследование органов малого таза.

У всех пациенток с нарушением менструального цикла и симптомами дефицита женских половых гормонов необходимо исключить ПНЯ.

Диагностика синдрома истощения яичников

Признаки синдрома истощения яичников:

• менструальный цикл длиннее 35 дней или отсутствие менструаций в течение четырёх месяцев ;
• уровень ФСГ более 25 МЕ/мл и резкое снижение концентрации эстрадиола в двух исследованиях с интервалом не менее четырёх недель;
• снижение уровня а нтимюллеровского гормона (АМГ) и ингибина В — их концентрация при ПНЯ уменьшается задолго до роста ФСГ и появления нарушений цикла; контрольное исследование также проводится через четыре недели.

Диагностика синдрома поликистозных яичников

Методы диагностики СПКЯ:

• оценка клинических и лабораторных проявлений гиперандрогении;
• ультразвуковое исследование — поможет инструментально подтвердить нарушение овуляции и другие изменения в яичниках.

Основной признак гиперандрогении — чрезмерный рост тёмных, жёстких и длинных волос на подбородке, верхней части груди, спине и животе. Акне и выпадение волос на голове не являются самостоятельными критериями СПКЯ, но их учитывают при сочетании с другими симптомами.

Чтобы поставить диагноз СПКЯ на УЗИ органов малого таза в одном яичнике должно быть более 12 фолликулов диаметром 2–9 мм и/или его объём должен превышать 10 см 3 . 

Нарушение овуляции можно заподозрить при продолжительности цикла менее 21 дня или более 35 дней.

При сохранном менструальном цикле необходимо измерить уровень прогестерона в сыворотке крови на 20 – 24 день цикла ( в ряде исследований указывают 21 – 25 дни ). Если он ниже 3 – 4 нг/мл, цикл считается ановуляторным, то есть без овуляции и фазы развития жёлтого тела, но с регулярными маточными кровотечениями. Хроническая овуляторная дисфункция — это отсутствие овуляция в двух циклах из трёх [12] [13] .

Диагностика гиперэстрогении

Гиперэстрогения часто является причиной развития доброкачественных образований матки — миомы , фибромы и эндометриоза .

Симптомы миомы матки разнообразны:

• кровотечение;
• тянущие боли внизу живота;
• уменьшение либидо и нарушение полового акта;
• ухудшение функций мочевого пузыря и прямой кишки;
• железодефицитная анемия при частых кровотечениях.

Эндометриоз проявляется мажущими кровянистыми выделениями коричневого цвета, которые начинаются за несколько дней до менструации. Задолго до её начала возникают сильные тянущие боли внизу живота.

Для выявления гиперэстрогении потребуются анализы крови на эстрадиол, ФСГ, свободный эстриол и прогестерон. Их результаты оценивает врач-эндокринолог или гинеколог-эндокринолог.

Лечение дисфункции яичников

Цели лечения дисфункции яичников:

• устранить проявления гиперандрогении;
• восстановить овуляцию, менструальный цикл и способность к зачатию;
• при необходимости — снизить вес, скорректировать метаболические нарушения и предупредить осложнения.

Лечение гормональными контрацептивами

Если женщина не планирует беременность, то первая линия терапии при СПКЯ — комбинированные гормональные контрацептивы: оральные (КОК), пластыри и вагинальные кольца. Препараты снижают выработку яичниками мужских половых гормонов. Поэтому их применение особенно актуально для женщин с нарушениями менструального цикла, избыточным оволосением и акне. Гормональные контрацептивы являются препаратами выбора для коррекции проявлений СПКЯ, однако официально для этого они не зарегистрированы.

Лечение метформином

При противопоказаниях к использованию гормональных контрацептивов может быть рекомендован сахароснижающий препарат метформин . Он положительно влияет не только на овуляцию, но и на устойчивость к инсулину, избыточное оволосение и ожирение, которые часто связаны со СПКЯ.

В дополнение к медикаментозному лечению при повышенном оволосении можно применять косметические методы удаления волос , например лазерную эпиляцию.

Лечение акне

При акне, наряду с гормональными контрацептивами, эффективны антибиотики групп тетрациклинов, макролидов и изотретиноин . Лечение назначает дерматолог [14] [15] .

Изотретиноин способен нарушать нормальный ход развития плода и вызывать у него пороки, поэтому при его приёме необходима контрацепция.

Критерии эффективности лечения:

• нормализация менструального цикла;
• уменьшение проявлений гиперандрогении;
• снижение уровня тестостерона;
• уменьшение объёма яичников по данным УЗИ.

После лечения женщинам, которые не заинтересованы в беременности, рекомендуются методы контрацепции. Их подбирают индивидуально с акушером-гинекологом.

Дисфункция яичников и планирование беременности

Если женщина планирует беременность, то основная цель лечения — восстановить овуляцию и менструальный цикл. Этого добиваются, применяя индукцию овуляции, — медикаментозную стимуляцию созревания яйцеклетки.

Препарат первой линии терапии — кломифен цитрат . Его применяют, как правило, шесть овуляторных циклов. При достижении фолликулом необходимого размера 18 – 20 мм и толщины эндометрия 8 – 10 мм пациентке внутримышечно или подкожно вводится хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), вызывающий овуляцию. Дозировку препарата подбирает врач.

Стимуляция овуляции эффективна в 70–80 % случаев, частота зачатия составляет 22 % на цикл [14] . Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) при стимуляции овуляции развивается редко. Частота многоплодной беременности не превышает 10 %.

При неэффективности или невозможности использовать кломифена цитрат искусственная стимуляция проводится гонадотропинами (как правило, ФСГ) или рекомендуется хирургическое лечение — лапароскопия. Гонадотропины также применяются шесть циклов.

Показания к лапароскопии у женщин с бесплодием:

• невосприимчивость к кломифена цитрату;
• высокий уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ);
• прочие показания к лапароскопической операции, например эндометриоз и трубно-перитонеальный фактор бесплодия — анатомические нарушения маточных труб и наличие спаек;
• объём яичников по данным УЗИ более 25 см 3 — при назначении препаратов для стимуляции это может привести к развитию СГЯ.

Если овуляция отсутствует через 12 недель после лапароскопии, то рекомендуется принимать кломифена цитрат. При его неэффективности в течение трёх месяцев можно использовать гонадотропины. Если вышеперечисленные методы не привели к беременности, а также при сопутствующих патологиях или необходимости преимплантационной генетической диагностики, применяют экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Дисфункция яичников и ЭКО

Преимплантационная генетическая диагностика позволяет выявить генетические заболевания эмбриона перед его переносом в слизистую оболочку матки. Проводится только в рамках программы ЭКО. Однако в рутинной практике метод не применяется — показаний для молодых пациенток со СПКЯ в программе ЭКО для такой диагностики нет.

При ЭКО частота наступления беременности на лечебный цикл у женщин со СПКЯ сопоставима с таковой у пациенток без этого заболевания.

Снижение веса

Для снижения веса при ожирении, избыточной массе тела и для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа рекомендовано заниматься физическими упражнениями и соблюдать диету.

Изменение образа жизни для пациенток с ожирением позволит отсрочить развитие сахарного диабета.

При регулярных тренировках с частотой сердечных сокращений (ЧСС) более 80 % от максимальной у пациенток со СПКЯ повышается чувствительность к инсулину.

Максимальная ЧСС = 220 − возраст женщины

Похудение на 5 % позволяет снизить уровень инсулина и тестостерона в сыворотке крови и улучшить менструальную и репродуктивную функцию. Для этого отрицательный энергетический баланс должен составлять около 30 %, то есть необходим дефицит 500–700 ккал в день [25] .

Если вес не снижается, а также при нарушении толерантности к глюкозе или сахарном диабете 2-го типа, рекомендуется принимать препараты, п овышающие чувствительность тканей к инсулину .

При ИМТ от 40 кг/м 2 или 35 кг/м 2 с осложнениями ожирения применяют бариатрическую хирургию [16] . К осложнениям ожирения относятся сердечно-сосудистые заболевания, нарушение работы желудочно-кишечного тракта и сахарный диабет 2-го типа.

Виды бариатрических операций:

• операции, которые сужают верхний отдел желудочно-кишечного тракта и тем самым уменьшают количество съедаемой пищи;
• снижающие всасывание питательных веществ;
• комбинированные — сочетают оба принципа.

У женщин с преждевременной недостаточностью яичников часто развиваются депрессия и тревожные состояния , поэтому им показана консультация психолога.

Лечение заместительной гормональной терапией

Недостаточность яичников вне зависимости от симптомов дефицита эстрогена — показание для непрерывного приёма заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Препараты используются до менопаузы, после чего дозу пересматривают.

Адекватная ЗГТ поможет предотвратить развитие остеопороза , сердечно-сосудистой патологии и мочеполовых осложнений.

Для этого применяют следующие препараты:

• Эстрогены. С помощью эстрадиола 2 мг/сут компенсируют недостаток этого гормона в крови. Препарат принимают до достижения женщиной 51 года — среднего возраста физиологической менопаузы.
• Гестагены. Их добавляют к эстрогенам, как правило с 16-го по 26-й день приёма.

Методы, которые с доказанной эффективностью восстановят функции яичников и способность к зачатию при ПНЯ, не разработаны. Несмотря на многообещающие результаты экспериментальных исследований, единственным надёжным способом забеременеть для таких пациенток пока остаётся ЭКО с донорскими яйцеклетками.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при дисфункции яичников благоприятный. Однако ПНЯ негативно влияет не только на репродуктивную сферу, но и на качество жизни, общую заболеваемость и смертность женщин.

Своевременный приём заместительной гормональной терапии — основной способ устранить симптомы дефицита эстрогенов и предотвратить риск развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний [17] .

Снижение веса и регулярные физические упражнения помогут уменьшить тяжесть СПКЯ.

Специфических методов профилактики избытка женских половых гормонов и андрогенов не существует. Рациональное и сбалансированное питание, физическая активность и отказ от курения помогут избежать развития сопутствующих болезней.

Источник