Почему не работает л тироксин

Злоупотребление назначением левотироксина. Реальная практика против рекомендаций

• Результаты последних исследований свидетельствуют, что отсутствует польза от терапии субклинического гипотиреоза левотироксином. И это несмотря на то, что такая терапия повсеместно назначается.

Нельзя не отметить, что в 2019 году панель международных экспертов постановила, что лечение субклинического гипотиреоза не должно рутинно назначаться, в связи с отсутствием улучшения качества жизни и симптомов.

Тем временем, в ряде стран, в том числе, США, левотироксин находится в топе назначаемых препаратов. Число его назначений выросло на 40% в последние несколько лет.

• Важно отметить, что рекомендация против скрининга тиреоидной дисфункции не относится к пациентам с симптомами, говорящими в пользу гипо или гипертиреоза, включая усталость, непереносимость холода или тепла, необъяснимое снижение массы тела, потерю волос или учащенное сердцебиение.
• Также, эта рекомендация не относится к пациентам с высоким риском тиреоидной дисфункции, включая лиц с ранее диагностированными заболеваниями щитовидной железы или операциями на щитовидной железе, применении препаратов, влияющих на функцию щитовидной железы (литий, амиодарон), наличие терапии радиоактивным йодом или радиотерапии в области головы и шеи, а также поражений гипоталамо-гипофизарной системы.

Источник: CMAJ. Published November 18, 2019.

Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия

Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.

Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.

Источник

Памятка пациенту: если Вы принимаете Л-тироксин

Вам назначили (Л-тироксин или Эутирокс, или Баготирокс, или Тиреотом, Тиреокомб, Трийодтиронин, Новотирал, или Левотироксин натрия других торговых марок).

Есть несколько важных правил приёма препарата:

1. Л-тироксин принимается всегда перед едой за 20-30 минут, запивать надо водой (не молоком, не соком, не чаем или кофе, не газированной водой. ).
2. Если Вы забыли принять препарат до еды — то можно принять через 3-4 часа после.
3. В некоторых случаях, когда требуется приём большой дозы, а препарат переносится не очень хорошо, то разрешается делить приём на 2-3 раза в день, то есть через 3-4 часа после еды и за 30 минут до следующего приёма пищи.
4. В некоторых схемах разрешается пропускать приём Л-тироксина 1 день в неделю или 2 дня в неделю, но не подряд. О такой схеме врач, обычно, рассказывает на приёме. Это относится к пациентам, имеющим в истории болезни указание на ИБС, аритмии, пожилым пациентам (старше 75 лет) и т.д.
5. Не надо самостоятельно пытаться менять дозу! Если вы чувствуете дискомфорт при приёме препарата, надо сдать анализ крови на гормоны (как минимум ТТГ, Т4 свободный, Т3 свободный) и прийти на приём к врачу. Особенно это важно для женщин во время беременности, когда принципиальна доза препарата.
6. При подобранной дозе — контроль гормонов осуществляется, обычно 2 раза в год. При подборе дозы – 1 раз в 2 месяца.
7. Есть схемы, в которых смена дозы «идёт» сезонно (осенью и зимой — доза выше, весной и летом — ниже), схема назначается только врачом, а не самостоятельно.
8. Наиболее частые побочные действия: сердцебиение, потливость, раздражительность, если не проходят в течение 10 дней, то стоит обсудить с лечащим врачом смену дозы или изменение режима приёма препарата.
9. Л-тироксин не сочетается в одновременном приёме с препаратами: железа, кальция, антацидов (Маалокс, Альмагель и др.), разница между приемами этих препаратов должна быть 4 часа. Желательно и с остальными препаратами тоже не смешивать (минимальный интервал 15 минут).
10. При беременности вся доза препарата назначается сразу, при других состояниях — подбирается постепенно под контролем гормонов! (называется это — «титрация дозы», смена дозы проходит 1 раз в 1-5 недель, решается врачом).
11. При отмене препарата — отменяется вся доза сразу, без постепенного снижения.
12. В связи с хирургическим вмешательством или другими обстоятельствами, Л-тироксин можно не принимать максимально 1 неделю!
13. Достаточно редко у пациентов встречается очень высокая чувствительность к препарату и принимаемая доза составляет всего лишь 12.5 мкг, 25 мкг или 37.5 мкг, дозы выше вызывают ощущение передозировки.
14. Желательно препарат не «мельчить», а купить полную требуемую для приёма дозу, например Эутирокс выпускается в дозах – 25, 50, 75, 88, 100, 125, 112, 125, 137, 150 мкг! Из Германии можно привести Эутирокс в дозе 200 мкг, 300 мкг.
15. При приёме Л-тироксина в менопаузе необходимо сочетать его приём с приёмом препаратов кальция в курсовом режиме, под контролем плотности костной ткани (денситометрия) 1 раз в 3-5 лет, а при уже диагностированном остеопорозе и его лечении — 1 раз в год.
16. Приём Л-тироксина официально разрешён при беременности и кормлении.
17. Потребность в Л-тироксине больше у детей, чем у взрослых, из-за повышенной скорости обменных процессов, это связано с процессами роста.
18. Приём Л-тироксина и одновременно других препаратов (таких как антикоагулянты, КОК, глюкокортикоиды, преднизолон и др.) могут изменить показатели ТТГ, Т4 свободного, Т3 свободного крови, изменения которых оценить может только врач.
19. Л-тироксин изменяет метаболизм в организме (меняется его метаболизм в отношении принимаемых препаратов) — антидепрессантов, сердечных гликозидов, антикоагулянтов, некоторых сахароснижающих препаратов, анаболических препаратов, тамоксифена, фуросемида, фенобарбитала, карбамазепина, салицилатов, амиодарона, соматотропина и некоторых других, уточните у доктора эффекты и дозу приёма препарата в Вашем случае.Не забывайте предоставлять врачу полный список принимаемых Вами препаратов!
20. Л-тироксин используется не только для лечения гипотиреоза, но и для лечения узлового зоба, диффузного увеличения щитовидной железы, в некоторых случаях лечения ДТЗ, после операции на щитовидной железе.
21. Утром, после приёма Л-тироксина надо ограничить приём молока, препаратов сои, кофе, мяса.

Источник

Мифы и факты о терапии левотироксином

Опубликовано в журнале:
« Эндокринология » № 2, 2015г.

Т.Ю. Демидова, И.Н. Дроздова

Препараты тиреоидных гормонов относятся к числу наиболее часто используемых в клинической практике лекарственных средств. Одним из наиболее известных среди них является левотироксин. Однако, несмотря на большое количество назначений левотироксина при различных заболеваниях щитовидной железы, по-прежнему остается много вопросов по его использованию. К сожалению, заблуждения о терапии левотироксином все еще достаточно распространены. В настоящее время имеется большое количество данных, позволяющих составить полное представление о фармакодинамике и фармакокинетике препарата. Использование клинических рекомендаций АТА и ЕТА, современных данных о механизме действия препарата позволяет проводить полноценную терапию левотироксином при заболеваниях щитовидной железы.

Ключевые слова: левотироксин, заместительная терапия, мониторинг терапии, субклинический гипотиреоз у беременных

Левотироксин (L-T₄) — наиболее часто используемый в клинической медицине гормональный препарат. Согласно статистике, он входит в первую десятку всех рецептурных назначений [1]. Так, в Великобритании в 2010 г. было выписано более 23 млн рецептов на L-T₄, что сделало его третьим в списке наиболее назначаемых препаратов после аспирина и симвастатина [2, 3]. В большинстве случаев L-T₄ используют для заместительной гормональной терапии гипотиреоза, как правило, в течение всей жизни. L-T₄ также применяют при тиреотоксикозе в комплексе с антитиреоидными средствами. Впервые режим заместительной гормональной терапии описал G. Murray в 1891 г.: экстракт щитовидной железы (ЩЖ) овец вводился пациентам с гипотиреозом подкожно. Позднее было доказано, что более эффективно пероральное применение экстракта.

В 1914 г. Е. Kendall получил очищенный тироксин (Т4). В 1926 г. С. Harrington идентифицировал его структуру, а в 1930-х гг. в клинической практике уже использовался синтетический Т4. В 1952 г. J. Gross и R. Petts-River получили более активный гормон — лиотиронин (трийодтиронин (Т3)) [4]. Открытие Braverman & Sterling в 1970 г. периферического превращения Т4 в Т3 послужило поводом для перехода на монотерапию синтетическим L-T₄.

L-T₄ рекомендуется принимать натощак, так как увеличивается его биодоступность. При пероральном приеме левотироксин натрия всасывается в верхнем отделе тонкой кишки — до 80% дозы. Максимальная концентрация достигается через 5-6 часов. Более 99% препарата связывается с белками сыворотки (тироксинсвязывающим глобулином, тироксинсвязывающим преальбумином и альбумином). В различных тканях происходит монодейодирование левотироксина натрия (около 80%) с образованием Т3 и неактивных продуктов. Тиреоидные гормоны метаболизируются главным образом в печени, почках, головном мозге и мышцах. Небольшое количество препарата подвергается дезаминированию и декарбоксилированию, а также конъюгированию с серной и глюкуроновыми кислотами (в печени). Метаболиты выводятся с мочой и калом.

Период полувыведения препарата — шесть-семь дней, что позволяет принимать его один раз в сутки. При тиреотоксикозе период полувыведения сокращается до трех-четырех дней, при гипотиреозе, наоборот, увеличивается до девяти-десяти.

Изучалась также эффективность применения L-T₄ в разное время суток (утром и вечером). Рандомизированное двойное слепое перекрестное исследование с участием 105 пациентов показало, что вечерний прием L-T₄ по сравнению с утренним приемом приводит к достоверно большему снижению уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и повышению уровня свободного Т4 (св. Т4) и свободного Т3 (св. Т3). При этом изменение режима терапии не повлияло на уровень липидов плазмы и качество жизни пациентов [5]. Однако в другом рандомизированном исследовании у пациентов с впервые выявленным аутоиммунным тиреоидитом (n = 77) не было выявлено достоверных различий в динамике уровня ТТГ при разных режимах приема L-T₄ (перед завтраком и через 2 часа после ужина) [6]. Следовательно, прием L-T₄ вечером является альтернативой для пациентов, которые не могут применять препарат утром. На эффективность всасывания L-T₄ влияет прием некоторых лекарственных препаратов и пищевых добавок, например препаратов железа, кальция, алюминия, холестирамина. Именно поэтому L-T₄ следует принимать либо за 4 часа перед приемом других лекарственных препаратов, либо через 4 часа после.

Доза L-T₄ зависит от массы тела, возраста и наличия сердечнососудистых осложнений. Существует миф о том, что заместительную терапию обязательно надо начинать с малых доз препарата с постепенным их наращиванием. Однако старт лечения L-T₄ с полной дозы, рассчитанной с учетом массы тела (1,6 мкг/сут), более эффективен и безопасен. При таком приеме быстро нормализуется уровень ТТГ, св. Т4 и св. Т3 в сыворотке крови [7]. Начало заместительной терапии L-T₄ с малых доз оправданно только у пациентов пожилого возраста с сердечно-сосудистой патологией. Такой вывод сделан на основании исследований, показавших, что у большинства пациентов, не относящихся к этой группе, начало терапии сразу с полной дозы сопряжено с какой-либо симптоматикой не чаще, чем в контрольной группе, и в целом она возникает достаточно редко.

В случаях, когда у больного удалена щитовидная железа (ЩЖ) по поводу болезни Грейвса или рака ЩЖ и перед операцией он находился в состоянии эутиреоза, старт заместительной терапии с малых доз L-T₄ лишен смысла даже при наличии сопутствующей патологии [1]. Оптимальный шаг для подбора дозы — 12,5 мкг. Мониторинг терапии L-T₄ проводят по уровню ТТГ. Согласно рекомендациям Американской тиреоидной ассоциации (American Thyroid Association — ATA) для йоддефицитных районов референсные значения ТТГ составляют 0,42-4,12 мЕд/л. Однако согласно эпидемиологическим данным, низконормальный уровень ТТГ (0,4-2,0 мЕд/л) характерен для большинства здоровых людей [1]. Контролировать уровень ТТГ необходимо каждые четыре — восемь недель от начала заместительной терапии L-T₄ или изменения дозы. После подбора адекватной дозы — через шесть месяцев, а далее — каждые 12 месяцев [8].

Необходимо отметить, что в ряде исследований была доказана безопасность более редкого контроля уровня ТТГ -каждые 18 месяцев [9]. На сегодняшний день остается спорным вопрос о целесообразности назначения L-T₄ при субклиническом гипотиреозе (СГ)во время беременности. Европейская тиреоидная ассоциация (European Thyroid Association — ETA) (2014) для оценки функции ЩЖ во время беременности рекомендует определять уровень Т4 и св. Т4. При оценке уровня ТТГ следует ориентироваться на следующие верхние референсные границы: для первого триместра — 2,5 мЕд/л, второго -3,0 мЕд/л, третьего — 3,5 мЕд/л. При СГ, развившемся при планировании или во время беременности, необходима заместительная терапия L-T₄. Прием препаратов, содержащих L-T₃, или препаратов экстрактов ЩЖ не рекомендуется. Цель лечения — нормализация уровня ТТГ в соответствии с триместр-специфическими референ-сными значениями. При впервые выявленном СГ во время беременности стартовая доза L-T₄ рассчитывается исходя из 1,2 мкг/кг в день. При субклиническом и явном гипотиреозе во время беременности доза L-T₄ должна подбираться таким образом, чтобы уровень ТТГ был ниже 2,5 мЕд/л. Уровень ТТГ необходимо определять каждые четыре — шесть недель в первом триместре и однократно во втором и третьем.

У пациенток с СГ, диагностированным во время беременности, для принятия решения о необходимости продолжения заместительной терапии необходимо оценить функцию ЩЖ через шесть месяцев и год после родов. Рекомендации ЕТА по диагностике и лечению СГ во время беременности существенно не отличаются от рекомендаций АТА (2011-2012), однако они ближе к реальной клинической практике [10].

Еще одним мифом о терапии L-T₄ является необходимость снижения дозы препарата в теплое время года и повышение в холодное. Он основан на том, что пациенты, принимающие L-T₄, летом тяжелее переносят жару, а зимой лучше переносят холод, если увеличить дозу препарата.

Подобного рода рекомендаций не содержится ни в одном современном руководстве по эндокринологии. Основание для изменения дозы L-T₄ — отклонение уровня ТТГ либо беременность, при наступлении которой дозу препарата увеличивают на 40-50%. Заместительная терапия подразумевает прием L-T₄ в одной и той же дозировке ежедневно, поскольку в норме ЩЖ ежедневно вырабатывает примерно одинаковое количество гормона [1]. L-T₄ является точным аналогом эндогенного гормона. В связи с этим появился еще один миф — гормональная терапия вредна, поскольку развиваются побочные эффекты. При приеме синтетических препаратов L-T₄ могут наблюдаться прямые эффекты ТТГ и, безусловно, они могут быть неблагоприятными, но только в двух случаях: избыточная или недостаточная доза. При передозировке у пациента может развиться медикаментозный тиреотоксикоз и связанные с ним осложнения, при недостаточной дозе препарата сохраняется гипотиреоз и связанные с ним нежелательные явления. Таким образом, в ситуациях, когда мы не допустили ни передозировки, ни недостаточности дозы, ожидать каких-либо неблагоприятных эффектов вряд ли приходится [1].

L-T₄ — препарат с очень узким терапевтическим диапазоном, то есть минимальное изменение дозы может привести к выходу значений ТТГ за референсные границы. На протяжении многих десятилетий L-T₄ был представлен на отечественном рынке в дозировках 50 и 100 мкг. Для пациентов, принимающих препарат, двух дозировок явно недостаточно: трудно выполнять рекомендации по приему препарата из-за необходимости многократного дробления таблеток при подборе адекватной дозы. Описаны случаи, когда пациенты принимали L-T₄ в интермиттирующем режиме по 50 и 75 мкг (через день), что является нефизиологичным [1].

В то же время во многих странах мира фармацевтический рынок предлагает до 12 дозировок препаратов L-T₄. В России самое большое количество дозировок имеет препарат Эутирокс ® : 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137 и 150 мкг. Еще одна проблема терапии L-T₄ связана с взаимозаменяемостью препаратов этого гормона. Необходимо учитывать, что у предприятий-производителей могут различаться, во-первых, состав вспомогательных веществ, вовторых, технология производства. Эутирокс ® имеет запатентованную формулу высокой стабильности. Именно поэтому препарат стабилен и эффективен.

В заключение необходимо отметить, что внедрение в клиническую практику высокочувствительных тестов для определения ТТГ, появление современных синтетических препаратов L-T₄ и большого количества дозировок позволяет упростить подбор дозы L-T₄ и обеспечить максимальную эффективность и безопасность лечения.

Источник