Применение эсциталопрама (Ципралекса) в терапии пароксизмальных психовегетативных расстройств
О.А. Шавловская
Лаборатория патологии вегетативной нервной системы НИО неврологии НИЦ, Первый МГМУ им. И.М.Сеченова
Представлен случай пациента с типичными паническими атаками (индекс типичности 0,66), в клинической картине которого имеются как типичные (сердцебиение, кардиалгии, дискомфорт в левой половине грудной клетки), так и атипичные (тошнота, «першение» в горле и нарушение прохождения воздуха) проявления, фиксация на своих ощущениях, проводящая к развитию фобии (панический страх «чего-то плохого») и усилению тревожных проявлений. Анализ факторов-провокаторов выявил сочетание ряда событий: жизненные события (развод); состояния, связанные с изменением здоровья (беременность жены); постоянные конфликтные ситуации по работе. Назначена монотерапия ципралексом в дозе 5 мг/с с постепенным увеличение дозы до 10 мг/с длительностью 3 мес, положительный эффект получен через 3 недели.
Наиболее выраженная форма тревожных расстройств, приводящая к тяжёлой дезадаптации, имеющая хроническое течение с обострениями и ремиссиями — паническая атака (ПА). Паническая атака представляют собой дискретные периоды, в которых внезапно начинающееся сильное беспокойство, страх или ужас, ассоциируются с чувством неминуемой гибели. Диагностическими критериями для ПА являются: пароксизмальность, полисистемность вегетативных симптомов, наличие эмоциональных расстройств (от ощущения «дискомфорта» до «паники») [3]. Повторяемость ПА является одним из основных диагностических критериев панического расстройства (ПР).
В настоящее время проведены исследования эффективности практически всех препаратов класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в отношении панического расстройства, которые демонстрируют достаточно высокую эффективность. СИОЗС рекомендуются в качестве антидепрессантов первой линии терапии благодаря их более высокой безопасности по сравнению с препаратами предшествующего поколения — трициклическими антидепрессантами (ТЦА) [12]. Имеются данные, указывающие на различия в эффективности внутри группы СИОЗС [13], а также на то, что у некоторых подгрупп пациентов назначение одних СИОЗС приводит к более выраженному улучшению, чем назначение других [8,11,14]. Разделение стереоизомеров является одним из потенциальных путей улучшения свойств отдельных СИОЗС в случае: 1) если они представляют собой рацемическую смесь двух изомеров и 2) если активным в отношении ингибирования обратного захвата серотонина является лишь один из изомеров. В подобных случаях создания антидепрессанта на основе единичного изомера можно ожидать более мощного действия препарата и более высокой его селективности [9] по сравнению с исходным химическим соединением. Эсциталопрам представляет собой S-энантиомер СИОЗС циталопрама — рацемического соединения, состоящего из двух энантиомеров (S- и R). В многочисленных клинических исследованиях была убедительно показана эффективность циталопрама при терапии депрессивных, панических, предменструальных, дисфорических и обсессивно-компульсивных расстройств [1,2,4-7]. Существует много указаний на то, что терапевтическая эффективность циталопрама обусловлена лишь одним энантиомером — эсциталопрамом [9].
В ранее проведённых исследованиях с фиксированной дозой, при использовании 10 мг эсциталопрама в сутки наблюдалось такое же улучшение по ключевым параметрам антидепрессивной эффективности, как и при использовании 40 мг циталопрама. Ранний и стойкий антидепрессивный эффект эсциталопрама достигается при использовании доз в интервале 10-20 мг/с при исключительно хорошей переносимости [1,4,6,10]. Согласно многоцентровым исследованиям, проведённым в США, в 76% случаев отмечена хорошая переносимость эсциталопрама независимо от дозы. Прекращение приёма эсциталопрама вследствие побочных явлений было зафиксировано у 4,2% принимавших препарат в дозе 10 мг/с и у 10,4% — в дозе 20 мг/с [5,9].
Клинический случай
Для оказания амбулаторной консультативной помощи 14.03.2012 г. обратился пациент К., 38 лет, с жалобами на: неприятные ощущения в горле (со слов больного, «першения» как при бронхите), периодически возникающую тошноту и позывы на рвоту (вне связи с пищей), сопровождающиеся нехваткой воздуха, постоянный дискомфорт за грудиной с иррадиацией в область сердца, снижение работоспособности, ранние пробуждения из-за усиленного сердцебиения и панического страха «неизвестно чего». Приступы носят спонтанный характер. Какой-либо связи с провоцирующим фактором указать не может. Предшествующего лечения не было.
Из анамнеза известно, что в мае 2011г. после перенесённой простуды, сопровождавшейся температурой, появилось ощущение инородного тела в горле, по типу «застрявшей рыбной кости». Пациент сообщил, что ассоциация с рыбной костью связана с тем, что незадолго до заболевания он поперхнулся во время еды, и рыбная кость застряла в горле, которая в последствие была удалена в условиях стационара. Но симптомы сохранились. Неприятные ощущения и боль в горле стали также беспокоить в момент чихания. Данные проявления длились до 3 месяцев. Консультирован у ЛOP-врача, который исключил тонзиллит и поставил диагноз «фарингит». До конца 2011г. указанные симптомы регрессировали. В начале 2012г. вновь стало беспокоить ощущение «инородного тела или кома» в горле, в связи с чем, обратился в стационар, чтобы исследовать функциональное состояние гортани. ЛОР-врач отделения хирургии, патологии не выявил и рекомендовал обратиться к неврологу.
Из перенесённых заболеваний: 2000г. — компрессионно-ишемическая невропатия левого лицевого нерва, как последствие перенесённой инфекции с высокой температурой; 2008г. — на УЗИ брюшной полости выявлена «гиперфильтрация почек», в желчной пузыре обнаружен «песок и загустение желчи». Среди хронических заболеваний — аллергические реакции на шерсть кошек и собак, поллиноз (с детства) на цветение в июле лебеды, полыни, одуванчика.
Среди стрессовых факторов, предшествующих заболеванию, имеется чёткая связь с профессиональной деятельностью: работает служащим в банке, постоянно контактируя с «трудными» клиентами по возврату задолженностей банку. Среди скрытых провоцирующих факторов выявлены: 2010г. — развод; 2011 г. — создание новой семьи с женщиной на 10 моложе; проблемы с беременностью жены, необходимость её длительного лечения и наблюдения у специалиста; 2012 г. — беременность супруги, ожидание ребёнка.
В неврологическом статусе: остаточные явление пареза левого лицевого нерва в виде слабости круговой мышцы глаза, опущение левой половины лица, со слов больного, иногда возникает слёзотечение во время приёма пищи. Чувствительных расстройств на лице и на теле не выявлено, двигательных и координаторных нарушений нет. Отмечается асимметрия (сглаженность) левой носо-губной складки, симптом Хвостека I ст., оживление сухожильных рефлексов с рук и ног с расширением рефлексогенных зон, с непостоянными патологическими кистевыми знаками, диссоциация рефлексов по оси, влажность ладоней, нистагм в крайних отведениях.
Анализ клинической картины показал, что в момент приступа у данного больного имеются как типичные (сердцебиение, кардиалгии, дискомфорт в левой половине грудной клетки), так и атипичные (тошнота, «першение» в горле и нарушение прохождения воздуха) проявления панического расстройства, и, конечно, фиксация на своих ощущениях, проводящая к развитию фобии (панический страх «чего-то плохого») и усилению тревожных проявлений. Расчет индекса типичности (0,66) показал, что у больного имеются типичные панические атаки.
Анализ ситуаций, предшествующих дебюту ПА и вызывающих рецидивы заболевания, позволил выделить сочетание 3-х категорий событий: 1) «жизненные события» — развод, который имел место у данного пациента; 2) события, связанные с изменением здоровья или другими биологическими факторами, такие как, беременность и ожидание рождение ребёнка, что имеет место у данного пациента; и, наконец, 3) постоянные конфликтные ситуации по работе, связанные с возвращением задолженностей кредита банку. В противоположность острому стрессу, ассоциированному с первой ПА, связь между дебютом панического расстройства и стрессовыми жизненными событиями, предшествующими дебюту заболевания, более значима [3].
С учетом данных анамнеза, клинической картины и динамики состояния, больному поставлен диагноз «паническое расстройство без агорофобии». Рекомендовано: монотерапия ципралексом в дозе 5 мг в течение 1 недели с постепенным увеличением до 10 мг, длительностью не менее 2 месяцев. На начальном этапе в качестве корректора терапии был назначен анаприлин (20 мг 1 р/с).
Повторный приём (23.05.2012г.): жалоб на першение в горле нет. Остальные проявления, которые беспокоили больного на момент первичного осмотра, также регрессировали. Переносимость препарата хорошая. Рекомендовано продолжить терапию ципралексом в дозе 10 мг на период до конца июня 2012г. Повторный приём (02.07.2012г.): жалоб нет. В связи с чем, больной самостоятельно (постепенно, по указанной схеме) отменил препарат. При отмене препарата побочных явлений отмечено не было. На сегодня (сентябрь 2012г.) за повторной консультацией больной не обращался.
Заключение
Лечение панического расстройства — крайне сложная и ответственная задача, как для врача специалиста, так и для врача общего профиля. Очень часто пациенты трактуют панические атаки (особенно в дебюте) как потенциально опасное для жизни заболевание (как наблюдалось в данном случае, а именно, исключить патологию гортани). Как правило, тактика лечения больного с ПА включает в себя неспецифическое лечение (убедить пациента в правильности диагноза), специфическое лечение (назначение препарата, обладающего высокой антипанической эффективностью).
Представлен анализ клинического случая больного с паническими атаками с положительным ответом на монотерапию препаратом СИОЗС — ципралексом в дозе 10 мг/с в течение 3 месяцев. Антипанический эффект отмечен на 3-й недели терапии, в первую очередь регрессу подверглись «основные» симптомы, которые пациентом расценивались как угрожающие.
Хорошая переносимость ципралекса позволяет использовать для проведения длительной терапии (в течение нескольких месяцев) [4]. Редкость и мягкость побочных эффектов позволяет назначать полную терапевтическую дозу препарата с самого начала лечения (инициальная доза соответствует терапевтической) без титрования [1]. И крайне существенным является отсутствие симптомов отмены, что облегчает одномоментную отмену препарата. Это упрощение режима лечения — большое преимущество препаратов группы СИОЗС с точки зрения их переносимости. Таким образом, можно рекомендовать эсциталопрам в качестве монотерапии или базисного препарата при политерапии для лечения панического расстройства.
Источник
Длительный курс назначения СИОЗС в терапии психо-вегетативных нарушений
О.А. Шавловская, д.м.н.
Лаборатория патологии вегетативной нервной системы НИО неврологии НИЦ, Первый МГМУ им. И.М.Сеченова
Сегодня антидепрессанты имеют широкое применение не только в психиатрической, но и в неврологической практике, что обусловлено в первую очередь полимодальностью их действия, помимо антидепрессивного действия они обладают: противотревожным, антипаническим, аналгетическим, седативным, стимулирующим, гипнотическим. Эти свойства представлены у каждого антидепрессанта по-разному. Антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) вследствие избирательности своего действия обладают значительно меньшим количеством побочных эффектов и степенью их выраженности в сравнении с препаратами предшествующего поколения (трициклическими антидепрессантами) и не уступают им по эффективности [11]. СИОЗС обладают широким спектром клинического действия с выраженным антипаническим, противотревожным, аналгетическими эффектами [10]. Одним из представителей группы СИОЗС является Эсциталопрам (Ципралекс) с доказанной эффективностью в отношении панических, тревожнодепрессивных, аффективных расстройств. Эсциталопрам представляет собой S-энантиомер СИОЗС Циталопрама — рацемического соединения, состоящего из двух изомеров (S- и R-). Эсциталопрам более чем в 100 раз превосходит R-циталопрам по способности ингибировать реаптейк (обратный захват) серотонина при возросшей в два раза силе действия [10,11]. Кроме того, преимущество Эсциталопрама над Циталопрамом заключается и в отношении быстроты развития клинического эффекта и степени его выраженности.
В ранее проведённых исследованиях с фиксированной дозой, при использовании 10 мг Эсциталопрама в сутки наблюдалось такое же улучшение по ключевым параметрам антидепрессивной эффективности, как и при использовании 40 мг Циталопрама [11]. Ранний и стойкий антидепрессивный эффект Эсциталопрама достигается при использовании доз в интервале 10-20 мг/с при исключительно хорошей переносимости [5,6,9]. Согласно многоцентровым исследованиям, проведённым в США, в 76% случаев отмечена хорошая переносимость Эсциталопрама независимо от дозы. Прекращение приёма Эсциталопрама вследствие побочных явлений было зафиксировано у 4,2% принимавших препарат в дозе 10 мг/с и у 10,4% — в дозе 20 мг/с [10].
Тяжесть нежелательных явлений, возникавших при терапии Ципралексом, не превышает 2 баллов по шкале шкала побочных эффектов терапии (UKU), что свидетельствует об «отсутствие существенного влияния на состояние и функционирование больного» [11]. Динамика нежелательных явлений имеет регредиентный характер, т.е. к концу 2-й недели лечения большинство проявлений слабо выражено и утрачивает как объективную, так и субъективную значимость [2].
Панические атаки (ПА) — наиболее выраженная форма тревожных расстройств, приводящих к тяжёлой дезадаптации [4,8], имеющая хроническое течение с обострениями и ремиссиями [3]. ПА представляют собой дискретные периоды, в которых имеет место, внезапно начинающееся сильное беспокойство, страх или ужас, часто ассоциирующийся с чувством неминуемой гибели. Во время этих приступов присутствуют такие симптомы, как одышка, пульсация, боль или дискомфорт в грудной клетке, ощущение удушья и страх «сойти с ума» или «потерять контроль» [4]. Диагностическими критериями для ПА являются пароксизмальность, полисистемность вегетативных симптомов, наличие эмоциональных расстройств, выраженность которых может колебаться от ощущения «дискомфорта» до «паники»
Клинический случай
Для оказания амбулаторной консультативной помощи 08.11.2011г. обратилась пациентка П., 26 лет, с жалобами: при волнении усиливается сердцебиение, отмечается повышенная потливость, дрожание рук, покраснения лица, появляются подёргивания в шее, иногда нарушается глотание, в последнее время стали беспокоить головные боли и нарушения сна (поверхностный сон, длительность сна до 2 часов за ночь). Отмечает также снижение работоспособности, обидчивость, раздражительность. А также сообщает о том, что с трудом может заставить себя убраться в комнате, приготовить еду, почитать книгу или журнал. Приступы носят исключительно ситуационный характер. Из провоцирующих факторов отмечает: постоянные конфликты с отцом (вспыльчивый, авторитарный, не терпящий возражений) и его родственниками (мать, двоюродная сестра — армяне по национальности), проблемы в общении с лицами противоположного пола (испытывает чувство стеснения, неловкости). Предшествующего лечения не было.
Из анамнеза известно, что, пребывая в 2010-2011 гг. в Лондоне, где обучалась рекламному бизнесу (по настоянию отца), стала отмечать, что, находясь в компании молодых людей, периодически появляются подёргивания в шее. С того времени стала постоянно носить широкий шарф на шее, чтобы скрыть данные проявления. При общении с подругами данные симптомы не возникали. После возвращения домой, летом 2011г., все симптомы регрессировали. Ранее проживала в Нижнем Новгороде, все праздники проводила у бабушки по отцовской линии в Пятигорске, где часто испытывала затруднения при общении с родственниками отца. В настоящее время переехала в Москве, живёт отдельно от родителей. С сентября 2011г. работала в экономическом отделе рекламного агентства. В связи с произошедшим конфликтом с начальством, уволилась, на этом фоне вновь вернулись все вышеперечисленные симптомы, с которыми пациентка П. обратилась на приём. В настоящее время не работает.
На приём к врачу пришла в сопровождении мамы. Несмотря на тёплую погоду, на шее больной надет широкий шарф, сама пациентка одета в темные невзрачные серо-коричневые тона, вид несколько небрежный (не причесана, не накрашена, без украшений). Фон настроения снижен, на контакт с врачом идет с трудом, активно жалоб не предъявляет. В неврологическом статусе: ЧМН интактны, рефлексы средней живости, симметричные, патологических знаков нет. При осмотре отмечается компенсаторная поза головы (наклон вправо), которая нивелирует подергивания в шее. Из анамнеза известно, что больная склонна к гипотонии — АД до 90/50 мм. рт. ст. Состояние больной можно расценить как психовегетативный синдром или синдром вегетативной дистонии (СВД) с пароксизмальными проявлениями. Несмотря на то, что как таковой нозологической единицы СВД не существует, на отдельных территориях России объем диагноза «СВД» составляет 20-30% от всего объема зарегистрированных данных о заболеваемости [1].
При невозможности в общесоматической практике применения психиатрических диагнозов, на первом этапе ведения большого числа пациентов, становится возможной синдромальная диагностика психо-вегетативного синдрома, которая включает в себя: 1) полисистемные вегетативные нарушения при опросе; 2) выявление связи между динамикой психогенной ситуации и появлением или усугублением вегетативных симптомов; 3) активное выявление сопутствующих вегетативной дисфункции психических симптомов, таких как: сниженное (тоскливое) настроение, раздражительность, снижение интересов, нарушение концентрации внимания, а также ухудшение восприятия новой информации, изменение аппетита, чувство постоянной усталости, нарушение сна [1,4]. Вегетативная дисфункция является обязательным синдромом и включена в диагностические критерии большинства тревожных расстройств.
С учетом поставленного предположительного диагноза больной П. был назначен Ципралекс в дозе 5 мг/с длительностью на 14 дней далее, после оценки реакции на препарат, постепенное увеличение дозы до 10 мг/с, Анаприлин до 20 мг/с. Нередко на начальном этапе у незначительной части пациентов используются корректоры терапии, к которым относятся β-адреноблокаторы [5].
Повторный осмотр (14.12.2011 г.): пациентка сообщает о том, что на данный момент подергивания в шее не отмечает, другие проявления выявлены в незначительной степени. Сообщает, что после 4 бокалов вина появилось ощущение неразвернутого приступа, которое вскоре закончилось. На прием пациентка пришла без сопровождения, но по-прежнему носит широкий шарф на шее, одета в яркие тона одежды. Фон настроения улучшился, несколько повысилась самооценка и уверенность в себе, несмотря на очередной конфликт с отцом и его матерью. До настоящего момента находилась на дозе Ципралекса 5 мг/с, рекомендовано увеличить дозу до 10 мг/с, Анаприлин 20 мг/с.
Повторный приём (13.01.2012г.). Пациентка сообщает, что на фоне провоцирующих факторов (приём алкоголя приступов, пребывание в компании лиц противоположного пола) приступов не отмечалось, также как и на фоне психотравмирующей ситуации (поездка в Пятигорск к родственникам отца). Пока остаются переживания и воспоминания о ранее перенесённых приступах. Рекомендовано продолжить терапию в прежней дозировке.
Повторный приём (22.02.2012г.): на фоне жизненно важного стресса (неудачное свидание) вновь появились подергивания в шее. В неврологическом статусе при пальпации отмечается повышение тонуса кивательной, лестничных и трапецивидных мышц слева. Рекомендовано увеличить дозу Анаприлина до 40 мг/с и добавить Сирдалуд 2 мг/с сроком на 14 недели на фоне прежней дозы приёма Ципралекса.
Повторный приём (14.03.2012г.): дрожания в шее нет, даже на фоне стрессовых ситуаций. Отмечает, что стала более уверенной в себе, возрос волевой контроль, стала меньше в себе сомневаться, самостоятельно принимает решения, которые раньше давались с трудом. При осмотре имеется положительная динамика в облике пациентки и фоне ее настроения: одета ярко, привлекательно, вольно, стала пользоваться духами. В неврологическим статусе сохраняется незначительный тонус мышц шеи слева. Рекомендовано: Ципралекс 10 мг/с, Сирдалуд 2 мг/с, Анаприлин — отменён.
Повторный приём (05.04.2012г.): дрожание в шее и руках отмечает редко и только при определённых ситуациях, отмечает, что может контролировать чувство внутреннего напряжения, иногда выходит на улицу без шарфа. Рекомендовано: продолжить Ципралекс в дозе 10 мг/с, Сирдалуд — отменён.
Повторный приём (14.05.2012г.): по-прежнему отмечает дрожание в шее на фоне стрессовых ситуаций (конфликт с отцом, смерть деда по отцовской линии, подготовка к сдаче экзамена по английскому языку для поездки за границу). Несмотря на череду стрессовых ситуаций, сохраняет уверенность в себя: приняла твёрдое решение, что будет отстаивать своё мнение, продолжит изучать английский язык (чего ранее не было), привлекательно одеваться (!). Рекомендовано: продолжить Ципралекс в дозе 10 мг/с.
Повторный приём (05.06.2012г.). На фоне стрессовой ситуации (конфликт с отцом и его отъезд из поездки за рубежом) при определённых ситуациях (таможенный контроль, пребывание в отеле) вновь стала отмечать дрожание рук и иногда головы. Рекомендовано: продолжить Ципралекс в дозе 10 мг/с.
Повторный приём (28.06.2012г.): самостоятельно отменила Ципралекс (по ранее оговорённой схеме снижения дозы) — 14.06.2012г. На этом фоне отмены препарата отметила снижение фона настроения, появилось внутреннее напряжение. Рекомендовано: Ципралекс в дозе 5 мг/с.
Повторный приём (09.08.2012г.): возобновила приём Ципралекса в дозе 5 мг/с с 06.08.2012г. На фоне приёма препарата эмоциональный фон пациентки улучшился, чувство внутренней напряженности уменьшилось.
Повторный приём (29.11.2012г.): жалоб не предъявляет, эмоциональное состояние пациентки стабильное. Ципралекс отменила самостоятельно, симптомов отмены не отмечает.
Заключение
Врачи общей практики часто сталкиваются с трудностями по определению продолжительности курсового лечения, что связано с недостатком информации об оптимальном сроке лечения и отсутствием стандартов длительности лечения пациентов с психовегетативным синдромом. Важно, что короткие курсы длительностью 1-3 месяца чаще приводят к последующему обострению, чем длительные (6 месяцев и более) [1].
Описан клинический случай назначения препарата из группы СИОЗС — Ципралекса в дозе 5-10 мг/с в терапии психовегетативных нарушений в течение 1 года. Показана высокая эффективность препарата в терапии СВД с параксизмальным течением, на фоне постоянного воздействия факторов-провокаторов. В первую очередь регрессу подверглись симптомы, вызывающие социальную дезадаптацию больной, которые отчётливо проявились к концу 3-й недели терапии. Бесспорным достоинством Ципралекса является его эффективность в отношении сопутствующих депрессивных нарушений. Благоприятный профиль переносимости Ципралекса приобретает особое значение с учетом хронического течения заболевания и современных терапевтических рекомендаций, в которых минимальная продолжительность курса лечения составляет 12 мес.[11]. Таким образом, на примере анализа данного клинического случая, можно заключить, что Ципралекс в качестве монотерапии или базисного препарата при политерапии для лечения психовегетатвиных нарушений может быть рекомендован при длительном курсе терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акарачкова Е.С. К вопросу диагностики и лечения психовегетативных расстройств в общесоматической практике // Лечащий врач. — 2010. — №10. — С.2-7.
2. Бородин В.И., Канаева Л.C., Миронова Н.В., Захарова К.В. Клиническая эффективность и переносимость препарата «Ципралекс» (эсциталопрам) при терапии легких и умеренно выраженных депрессий // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2005. — Т.7. — №5. — С.287-291.
3. Васильчикова Н.В. Соотношение ЭЭГ-характеристик с клиническими особенностями панического расстройства, вопросы лечения// Автореф. дисс. канд.мед.наук. М., 2003, 19 с.
4. Вейн А.М., Дюкова Г М., Воробьёва О.В., Данилов А.Б. Панические атаки. Руководство для врачей. «Эйдос Медиа». — 2004. — 403 с.
5. Воробьёва О.В., Шавловская О.А., Рябоконь И.В. Эффективность Эсциталопрама (Ципралекса) в терапии панических атак // Лечение нервных болезней. — 2007. — №1(20). -С.25-30.
6. Горман Дж.М., Коротцер А., Су Г. Сравнение эффективности эсциталопрама и циталопрама при лечении большого депрессивного расстройства: анализ обобщённых данных плацебоконтролируемых исследований // Социальная и клиническая психиатрия. — 2004. — №4.-С.65-69.
7. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10). — Женева, ВОЗ. — 1995.
8. Рябоконь И.В. Особенности нарушений в когнитивной сфере у больных паническими атаками // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2004, 26 с.
9. Шавловская О.А. Эффективность препарата Эсциталопрам (Ципралекс) в лечении панических атак // Эффективная фармакотерапия. — 2010. — №5. — С.36-41.
10. Burke W., Gergel I., Bose А. Изучение эсциталопрама в фиксированных у больных депрессией в амбулаторных условиях (расширенный реферат) // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 2004. — Т.1. — № 4. / J Clin Psychiatry. — 2002. — Vol.63. — №4. -Р.ЗЗ1-336.
11. Stahl S.М., Gergel I., Li D. Эсциталопрам в терапии панического расстройства: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование (расширенный реферат) // Consilium medicum. — 2005. — Т.7. — №2 / J Clin Psychiatry. — 2003. — Vol. 64. -P. 1322-1327.
Источник