Почему не работают сфинктеры

В предыдущих статьях изложены органические причины, приводящие к нарушению функции анального сфинктера. Это чаще всего результат врожденных, травматических и воспалительных поражений круговой мышцы. Кроме того, наблюдаются функциональные нарушения деятельности сфинктера, при которых не удается обнаружить каких-либо органических причин.

Функциональные нарушения деятельности сфинктера (incontinentio alvi; encompresis functionalis) могут появляться остро, быстро протекать и вскоре заканчиваться полным восстановлением тонуса круговой замыкающей мышцы прямой кишки. Но при других обстоятельствах эти явления могут развиваться медленно, неуклонно прогрессировать и не поддаваться никаким видам лечения. Между этими двумя крайними, полюсными проявлениями разбираемых нарушений может быть много переходных форм.

К чисто функциональным расстройствам запирательного аппарата прямой кишки можно отнести ту самую «медвежью болезнь», о которой говорил К. М. Быков в своей книге «Кора головного мозга и внутренние органы» или упоминал в несколько иной форме И. П. Павлов в лекциях о работе главных пищеварительных желез. Это острый вегетоневроз на почве испуга. В мышцах и нервной системе прямой кишки при этом нет никаких повреждений, но психическая травма вызывает «крайне резкое и совершенно как бы немотивированное расстройство пищеварительного канала» (И. П. Павлов).

Поводом для такого расстройства могут служить многие причины, действующие быстро: испуг, неприятное (чаще) или, наоборот, радостное (редко) сообщение, или действующие более замедленно: подготовка к выступлению, зачетам, экзаменам, сдача их и т. д. После исчезновения раздражителей успокаивается, приходит к норме и функция желудочно-кишечного тракта.

Все эти проявления явно основаны на повышенной возбудимости и функциональном расстройстве нервной системы. Поэтому профилактика и лечение нарушений функции кишечника должны быть направлены на устранение избыточных раздражителей и на повышение резистентности нервной системы — занятия без перегрузки, своевременный и достаточной длительности сон и отдых, рациональное питание, гимнастика, прогулки, купания, прохладные обливания и обтирания, а в случае необходимости физиотерапевтические процедуры и успокаивающие нервную систему вообще (бромиды и пр.) и кишечника в частности (опий) медикаментозные средства.

Нарушения функции разных этажей нервной системы, приводящие к патологии акта дефекации в виде недержания кала без наличия органических причин, не подлежат оперативному лечению. Эти больные лечатся у невропатологов, психиатров, терапевтов, педиатров. И. П. Павлов в своих лекциях говорил о трех этажах иннервации прямой кишки, о центрах, расположенных — «в нижнем отделе кишечника, в спинном мозгу и даже в головном. Инстанции нервных центров расположены, значит, в нескольких этажах». Нарушение функции каждого из этих центров может привести к недержанию кала.

Однако нужно помнить о компенсаторных способностях различных отделов нервной системы. Они чрезвычайно велики. Поэтому, например, выпадение функции отдельных участков нервной сети прямой кишки не сказывается на функции кишки в целом. Нарушение функции интраму-ральной нервной сети иногда заключается в понижении чувствительности рецепторов прямой кишки. Это наблюдается у больных с упорными хроническими запорами. Прямая кишка у них бывает туго забита каловыми массами, а позыва на низ они не ощущают. Но эта обратная недержанию кала форма нарушения дефекации не подлежит нашему рассмотрению.

Иначе обстоит дело при нарушении функции центра прямой кишки, расположенного в спинном мозгу и при поражении путей, связывающих этот центр с корой головного мозга, как это бывает, например, при перерезке спинного мозга. Но и тут находятся компенсаторные механизмы, обеспечиваемые вегетативной нервной системой. И. П. Павлов так говорил по этому поводу в лекции 30: «Низшие центры состоят из ганглиев в брюшной полости. Что такие центры существуют и их необходимо признать, это доказывается тем, что если у животного разрушить весь спинной мозг, начиная с первых грудных или даже шейных частей, то у такого животного без спинного мозга сначала имеется полное расстройство испражнительного механизма, но постепенно все принимает нормальный характер.

Очевидно, для сфинктеров нашелся заведывающий аппарат, нашлись центры. Их и надо полагать в низших центрах брюшной полости».

а — Нормальная ультразвуковая картина середины анального канала у 24-летней нерожавшей женщины.
Влагалище расположено вверху. Видны внутренний и наружный анальный сфинктер и подслизистый слой.
б — Ультразвуковое исследование через прямую кишку у женщины с недержанием кала после применения щипцов, осложнившимся разрывом третьей степени (6 мес после родов).

Источник

Расстройства моторики пищевода и желудка

На сайте GastroScan.ru в разделе Литература имеется подраздел «Популярная гастроэнтерология», содержащий публикации для пациентов по различным аспектам гастроэнтерологии.

Расстройства моторики пищевода и желудка

Международный фонд функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (IFFGD) подготовил для пациентов и их родственников ряд материалов, касающихся функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. Настоящая статья посвящена расстройствам, вызванным аномальной моторикой желудочно-кишечного тракта (ГЭРБ, дисфагия, функциональная боль в груди, гастропарез, диспепсия и другие) и их характерным симптомам, таким как затруднения при глотании, боль за грудиной, изжога, тошнота и рвота.

Моторика и функционирование желудочного тракта в норме. Термин «моторика» используется для описания мышечных сокращений в желудочно-кишечном тракте. Хотя желудочно-кишечный тракт — это круглая трубка, но когда происходят сокращения её мышц, они перекрывают эту трубку или делают её внутренний просвет меньше. Эти мышцы могут сокращаться синхронно, продвигая пищу в определённом направлении, — чаще вниз, но иногда и на небольшие расстояния вверх. Это называется перистальтикой. Некоторые сокращения могут продвигать содержимое пищеварительной трубки впереди себя. В других случаях мышцы сокращаются более или менее независимо друг от друга, перемешивая содержимое, но не перемещая его вверх или вниз по пищеварительному тракту. Оба вида сокращений называются моторикой.

Желудочно-кишечный тракт делится на четыре отдела: пищевод, желудок, тонкая кишка и толстая кишка. Они отделены друг от друга особыми мышцами, называемыми сфинктерами, регулирующими поступление пищи из одного отдела в другой и которые большую часть времени плотно закрыты. Каждый отдел желудочно-кишечного тракта выполняет различные функции в общем процессе пищеварения и поэтому каждый отдел имеет свои типы сокращений и чувствительности. Сокращения и чувствительность, не соответствующие выполняемым данным отделом функциям, могут вызывать у пациента различные неприятные симптомы. В этой статье описываются сокращения и чувствительность пищевода и желудка в норме, а также симптомы, которые могут возникнуть в результате отклонений от нормы.

Пищевод

Нормальная моторика и функции. Функция пищевода заключается в транспорте пищи из полости рта в желудок. Для выполнения этой задачи каждый глоток сопровождают мощные, синхронизированные (перистальтические) сокращения. Между глотками пищевод обычно не сокращается. Мышцы сфинктера, отделяющего пищевод от желудка (так называемого нижнего пищеводного сфинктера или НПС), обычно остаются плотно закрытыми, предотвращая попадание кислоты из желудка в пищевод. Однако, когда мы глотаем, этот сфинктер открывается (расслабляется) и пища, которую мы проглатываем, поступает в желудок.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Наиболее распространенным симптомом ГЭРБ является изжога, которая возникает, когда в результате гастроэзофагеального рефлюкса кислота из желудка периодически забрасывается в пищевод и раздражает его слизистую оболочку. Это происходит, когда нижний пищеводный сфинктер, отделяющий желудок от пищевода, не работает должным образом. Основная функция этого сфинктера заключается в предотвращении возникновения рефлюкса при сокращениях желудка. Причинами такого рефлюкса могут быть: слабые мышцы сфинктера, слишком частые спонтанные расслабления сфинктера, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы желудок частично проходит вверх в грудную клетку выше мышцы, которая отделяет брюшную полость от грудной клетки (эта мышца называется диафрагмой). Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ослабляет нижний пищеводный сфинктер. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может быть диагностирована амбулаторно в процессе исследования, называемого внутрижелудочной рН-метрией, во время которой происходит запись частоты, с которой кислота забрасывается в пищевод (частоты рефлюксов). Для этого маленькая мягкая трубка с одним или двумя датчиками вводится через нос в пищевод. Она соединяется с питающимся от батареек вычислительным блоком. Для исследования воздействия кислоты на пищевод запись производится в течение 18–24 часов. Всё это время пациент живёт в обычном для него режиме и занимается повседневной деятельностью. Также применяют эндоскопию, при которой пищевод рассматривается с помощью тонкой волоконно-оптической трубки и манометрию пищевода, при которой измеряют давление в пищеводе и нижнем пищеводном сфинктере, и, таким образом, определяют, функционируют ли они должным образом.

Дисфагия. Дисфагией называют состояние, при котором имеются проблемы с глотанием. Это может произойти, если мышцы языка и шеи, обеспечивающие протолкивание еды в пищевод, не работают должным образом по причине перенесённого инсульта или иного заболевания, поражающего нервы или мышцы. Пища может задерживаться также из-за недостаточного расслабления нижнего пищеводного сфинктера, не позволяющего ей попасть в желудок (это расстройство называется ахалазия), или из-за рассогласования в сокращениях мышц пищевода (спазм пищевода). Дисфагия может быть причиной обратного движения пищи в пищеводе и рвоты. Также возможны ощущения чего-то застрявшего в пищеводе или боли. Диагностическим тестом при дисфагии является эзофагеальная манометрия, при которой небольшая трубка с датчиками давления вводится через нос в пищевод и с её помощью определяются и записываются сокращения пищевода и расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Длительность такого исследования — примерно 30 минут.

Функциональные боли в груди. Иногда пациенты испытывают боль в груди, отличную от изжоги (нет ощущения жжения), и её можно перепутать с болью сердечного происхождения. Врач всегда выясняет, есть ли у пациента проблемы с сердцем, особенно, если пациенту больше 50 лет, но во многих случаях таких проблем не находит. У многих пациентов с болью в груди заболеваний сердца нет, боль возникает или от спастических сокращений пищевода, или от повышенной чувствительности нервных окончаний в пищеводе, или от комбинации мышечных спазмов и повышенной чувствительности. Диагностическое исследование, которое делается в этом случае — манометрия пищевода, описанная выше. Для того, чтобы убедится, что гастроэзофагеальный рефлюкс не является причиной боли в груди, выполняется амбулаторная суточная рН-метрия пищевода.

Желудок

Заключение

Желудочно-кишечный тракт состоит из четырех отделов, разделенных мышцами-сфинктерами. Эти четыре отдела выполняют разные функции и для выполнения этих функций в них существует различные типы сокращений мышц. Одним из таких отделов является пищевод, транспортирующий пищу в желудок, где она смешивается с пищеварительными ферментами и превращается в более или менее жидкий вид. Аномальные моторика или чувствительность в любой части желудочно-кишечного тракта может вызвать характерные симптомы, такие как застревание пищи, боль, изжога, тошнота и рвота. Для определения, насколько адекватна моторика каждого отдела желудочно-кишечного тракта выполняются определённые исследования, по результатам которых врачи-терапевты, гастроэнтерологи или хирурги принимают решения в отношении лучшего варианта лечения.

Мнения авторов могут не совпадать с позицией Международного фонда функциональных заболеваний желудочно-кишечного такта (IFFGD). IFFGD не гарантирует и не поддерживает ни одного продукта в этой публикации, а также любые претензии автора и не несет никакой ответственности по таким вопросам.

Эта статья не предназначена для замены консультации врача. Мы рекомендуем посетить врача, если проблема со здоровьем требует мнения эксперта.

Источник

Как лечить дисфункцию сфинктера Одди?

Эту статью редактировала врач-гастроэнтеролог Даниэла Сергеевна Пургина.

Дисфункция сфинктера Одди (ДСО) — заболевание, при котором нарушается адекватная сократительная деятельность сфинктера, который находится в месте впадения общего желчного и панкреатического протоков в двенадцатиперстную кишку.

Зачем нам нужен сфинктер Одди

Основная часть желчи вырабатывается в печени, а потом по протокам попадает в желчный пузырь. Во время приёма пищи желчный пузырь сокращается и скопившаяся желчь по протокам попадает в двенадцатиперстную кишку, где перемешивается с пищей и далее идёт в тонкую кишку, где и происходят основные процессы пищеварения. Своевременность попадания желчи в двенадцатиперстную кишку контролируется сфинктером Одди.

Находясь постоянно в состоянии повышенного тонуса, сфинктер не даёт желчи и панкреатическому соку попасть в тонкий отдел кишечника (хотя в небольшом количестве сброс наблюдается даже между приёмами пищи). Как только частично переработанная пища начинает поступать из желудка в тонкую кишку, сфинктер Одди расслабляется, направляя небольшими порциями содержимое протоков в просвет двенадцатиперстной кишки.

Эта гладкая мышца может выполнять свою функцию от нескольких секунд до минуты. На длительность работы влияет интенсивность пищеварения. Помимо этого, закрытый проход препятствует попаданию тонкокишечного содержимого в панкреатические и желчные протоки.

Из-за чего возникает дисфункция

При дисфункции Одди ток желчи и секрета поджелудочной железы нарушается, в связи с чем наблюдается расстройство механизма пищеварения. Из-за чего же такое может случиться? По разным причинам. Патология может иметь разную природу:

Органическую. Нарушение работы органа органического характера происходит в связи с воспалением, а также такими патологиями, как гиперплазия или фиброз слизистой двенадцатиперстной кишки, стриктуры желчевыводящих путей, невыявленные камни общего желчного протока.
Функциональную.

Причинами функционального характера могут стать:

гастрит;
болезни печени и желчевыводящих путей;
панкреатит;
язвенная болезнь;
заболевания кишечника;
сахарный диабет;
аутоиммунные болезни;
лечение заболеваний гормональными препаратами;
патологии надпочечников;
заболевания щитовидной железы;
послеоперационный период после удаления части кишечника, желудка.

Очень часто такое осложнение возникает после холецистэктомии: операции по удалению желчного пузыря. Причина в том, что после такого хирургического вмешательства во всём желчном тракте происходит значительное повышение давления даже при слабом сокращении сфинктера Одди. Может случиться как спазм этой гладкой мышцы, так и наоборот, постоянное расслабление, при котором желчь всё время (а не только когда нужно) поступает в просвет двенадцатиперстной кишки.

Симптомы заболевания

Симптомы данного нарушения могут проявляться по-разному. Чаще всего пациентов беспокоит:

боль в области желудка (эпигастрия) и правого подреберья. Боль может продолжаться 30 и более минут подряд, чередуясь безболевыми периодами;
на протяжении 12 месяцев у больного отмечается как минимум один такой болевой приступ (или больше);
непрекращающаяся боль затрудняет выполнение какой-либо работы и требует обращения к врачу;
при этом нет никаких структурных изменений органов, которыми можно было бы объяснить развитие болевого синдрома. УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря показывает норму.

Пациенты отмечают, что первые приступы боли появляются спустя 2–3 часа после употребления пищи.

Формы заболевания

Пациентов с ДСО врачи подразделяют на 2 большие группы:

С дисфункцией желчного сегмента СО. Такие пациенты составляют большую часть.
С нарушениями панкреатического сегмента СО.

На протяжении долгого времени врачи выделяли следующие типы дисфункции сфинктера Одди:

Билиарный I — характерна умеренная или выраженная боль которая распространяется на правое плечо, спину, иногда шею. Продолжительность приступа — не менее 20 минут. При ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, совместное исследование зондом и рентгенография) диагностируется увеличение времени выхода контраста: более 45 мин. Общий желчный проток становится шире на 12 мм или более, а также повышается уровень трансаминаз и (или) щелочной фосфатазы в 2 раза.
Билиарный II — дисфункция сфинктера по билиарному типу II характеризуется классическим приступом желчных болей, а также проявлении одного или двух признаков I типа. Отмечается наличие как структурных, так и функциональных нарушений. Согласно манометрическому исследованию, такой вариант ДСО диагностируется в 50–63% случаев.
Билиарный III — характерные приступы желчных болей без прочих признаков. Нарушены только функции, без каких-то более тяжёлых отклонений. Это самая редкая разновидность.
Панкреатический — боль, типичная для хронического панкреатита (в области желудка, отдающаяся в спину). При наклонах вперед боль уменьшается. Отмечается высокий показатель ферментов амилазы и липазы в плазме крови. Такая разновидность, согласно данным манометрического исследования, выявляется у 39–90% больных.

В 2016 году состоялся IV пересмотр Римских критериев функциональных расстройств билиарного тракта. В результате из трёх билиарных подтипов ДСО оставили только один: второй, как самый типичный и наиболее поддающийся терапии. Однако некоторые врачи для удобства и большей точности продолжают пользоваться расширенной классификацией.

Какие обследования нужно пройти

Дисфункцию сфинктера Одди ставят исключив другие причины, которые могут быть причиной таких симптомов: желчнокаменную болезнь, холедохолитиаз, панкреатит.

К лабораторным методам исследования относятся:

Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, билирубин, общая и панкреатическая амилаза.
Эластаза кала для исключения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

Инструментальные методы исследования:

Ультразвуковое исследование Возможно проведение УЗИ с пробой, но это технически сложно выполнить, так как часто затруднена такая точная визуализация. С помощью этого метода можно определить размер холедоха и панкреатического протоков. Измерения фиксируют каждые 15 минут, общий временной отрезок — 1 час. Явным признаком дисфункции сфинктера Одди будет расширение более чем на 2 мм.
Холесцинтиграфия, с помощью которой определяется период движения изотопа с желчью от печени к тонкой кишке. При ДСО диагностируется задержка этого транзита.
ЭРХПГ (ретроградная холангиопанкреатография). Пациенту вводится контраст с помощью зонда, после чего делают рентгенографию. Если будет обнаружено расширение холедоха более чем на 12 мм, а выход контраста займет больше 45 минут, то диагноз подтверждается.
Эндоскопическая манометрия сфинктера Одди — наиболее точный метод, позволяющий напрямую измерить тонус сфинктера. Если давление в холедохе на 10 мм рт.ст. выше, чем давление в двенадцатиперстной кишке, то патология не диагностируется, это норма. В случае спастического сокращения сфинктера давление растёт примерно до 110 мм рт.ст. Данный метод технически сложный, после проведения возможны осложнения, также имеется ряд противопоказаний, поэтому применяется нечасто.
«Золотым стандартом» является МР-холангиография позволяющая детально оценить проходимость желчевыводящих протоков.

Чем лечить дисфункцию сфинктера Одди

В основе лечения дисфункции сфинктера Одди лежит:

Диетотерапия.
Медикаментозная терапия, необходимая для купирования боли, а также для устранения симптомов нарушений пищеварения.
Деконтаминирующая терапия. Применяется при наличии синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке.
Устранение билиарной недостаточности.

Антихолинергические средства назначают для снятия спазма в мышцах. Они мешают медиатору ацетилхолину взаимодействовать с рецепторами нашего организма. Специалисты отмечают их невысокую эффективность, к тому же они имеют ряд побочных действий. Антихолинергические средства бывают разные:

метацин — назначают при мышечном спазме внутренних органов;
препараты красавки — назначают в качестве спазмолитика;
платифиллин — тоже расслабляет гладкую мускулатуру ЖКТ;
бускопан — назначается в связи с нарушением моторики желчного пузыря, желчевыводящих путей, холецистите и др.;
мебеверин (ниаспам, дюспаталин, спарекс);
гимекромон (одестон);
папаверин;
дротаверин;
тримебутин (тримедат, необутин);
пинаверия бромид (дицетел).

Деконтаминирующая терапия предполагает использование кишечных антисептиков (фторхинолоны, энтерофурил и др.) и невсасывающихся антибиотиков (рифаксимин).

При некоторых разновидностях патологии восстановить работоспособность позволяет папиллосфинктеротомия: рассечение большого дуоденального сосочка. В качестве альтернативы врач может назначить эндоскопическую баллонную дилатацию (устанавливают временные катетеры), однако эффективность этого метода не доказана, а возможные осложнения грозят панкреатитом.

Как и при любых других недугах желудочно-кишечного тракта, благополучный исход лечения во многом зависит от соблюдения диеты. Диетотерапия предполагает:

исключение жирной пищи;
употребление фруктов и овощей в варёном и печёном виде (так как при ДСО особенно полезны продукты, богатые клетчаткой);
питание частое (5-6-разовое), небольшими порциями.

Вы можете задать вопрос врачу-гепатологу в комментариях. Спрашивайте, не стесняйтесь!

Статья опубликована: 2019-02-24

Статья обновлялась в последний раз: 20.10.2021

Источник