Почему нейролептики не работает

Нейролептики – друзья или враги?

Антипсихотические препараты и нейролептики врачи назначают очень часто, при самых разных заболеваниях — шизофрении, аутизме, деменции, обсессивно-компульсивном расстройстве и других. В то же время известно, что эти препараты отнюдь не безопасны, и приводят к развитию тяжелых побочных эффектов — нарушение гормонального фона, увеличение веса, нарушения в работе сердца и даже к энцефалопатии. Насколько обосновано такое широкое назначение нейролептиков, чем их можно заменить и как сохранить свое здоровье?

Отличия нейролептиков от антипсихотиков

Начнем с того, чем отличаются разные группы рассматриваемых препаратов. Существует три поколения лекарств, влияющих на дофаминовую систему мозга. Первое, самое старое поколение — это нейролептики (правильнее сегодня говорить об антипсихотиках первого поколения). В нейролептики входят Галоперидол, Хлорпротиксен, Аминазин, Трифлуоперазин (Трифтазин), Тиопроперазин (Мажептил), Хлорпромазин, Левомепромазин (Тизерцин), Флупентиксол и другие. Эти препараты вызывают множественные побочные эффекты — скованность мышц, неусидчивость (пациенту тяжело усидеть на одном месте), непроизвольные сокращения мышц тела, спазм челюстей, «закатывание глаз», «повороты шеи», другие непроизвольные движения, увеличение уровня гормона пролактина, снижение выработки кортикотропного и соматотропного гормона, нарушение работы сердца, снижение когнитивных функций, ослабление мотивации (апатия, безразличия , ослабление воли), потеря интереса к окружающему миру. Именно о нейролептиках обычно говорят, что эти препараты «превращают человека в овоща». Для преодоления побочных эффектов нейролептиков назначаются препараты-корректора, например, Бипериден (Акинетон — более безопасен, чем Тригексифемидил (Циклодол)). Последний препарат не только вызывает зависимость, ухудшает зрение, нарушает мочеиспускание, но и сам способен вызвать острый психоз со зрительными галлюцинациями. Сегодня нейролептики применяются крайне редко.

Сегодня наиболее часто применяемый нейролептик — Галоперидол. Это препарат, наряду с Оланзапином, лучше всех способен прекратить острый психоз. Однако, его неврологические побочные эффекты (от скованности и слюнотечения, до судорог и спазмов) заставляют относиться к этому препарату более осторожно. Не советую его комбинировать с другими психотропными препаратами, назначать слишком большие дозы и вводить внутримышечно Галоперидол более 5 дней.

Второе поколение препаратов — атипичные антипсихотики, вызывают меньшее количество побочных эффектов. Преобладает увеличение выработки пролактина, увеличение массы тела, повышение сахара в крови и, гораздо реже, нарушения работы сердца. К препаратам второго поколения относят Оланзапин, Рисперидон, Кветиапин, Зипрасидон.

Третье поколение препаратов — Арипипразол, Брекспипразол и Карипразин — имеют минимальные побочные эффекты, но и более слабую активность, чаще всего, недостаточную для купирования психоза, но подходят для поддерживающей терапии. Одна из типичных ошибок больных — гонка за новыми атипсихотиками (Луразидон, Карипразин, Сердолект и пр.). По большому счету, эти препараты предназначены для поддерживающей терапии, не для купирования острого психоза, и имеют также свои нюансы действия и свои побочные эффекты, о которых, кстати, психиатры мало что еще знают.

Особняком стоит Клозапин (Азалептин). Этот препарат достаточно сильный, имеет редкий, но потенциально опасный побочный эффект — агранулоцитоз, но применяется в тех случаях, когда другие препараты на пациента не подействовали.

Когда назначают антипсихотики?

Антипсихотические препараты назначают при самых разных заболеваниях, взрослым, детям и пожилым людям. Детям с задержкой психического развития антипсихотики назначают, чтобы снизить двигательное возбуждение, раздражительность, агрессию или аутоагрессию. Детям с аутизмом, тяжелым СДВГ, синдромом Туретта также назначают антипсихотики. Зачастую назначения делаются без попыток решить проблему другими, более безопасными методами: работы клинического психолога с триггерами беспокойства или агрессии у детей с задержкой развития и аутизмом, биофизическими методами терапии (tDCS, tACS), приемом нормотимиков в тех случаях, когда они показаны. Назначение антипсихотиков во многих случаях происходит без предварительного обследования, даже ЭЭГ и МРТ. Этот подход неверен. Стоит назначать антипсихотики только в крайних случаях после тщательной диагностики, когда другие варианты терапии оказались неэффективными или есть необходимость в неотложной помощи, нет сотрудничества с больным (пролонги) и мы видим явную пользу от поддерживающей терапии, невзирая на побочные эффекты антипсихотика. Иногда к нам в клинику приходят дети, у которых на исследованиях обнаруживалась гидроцефалия или эпи-активность. Дети принимали долгое время антипсихотики, хотя, очевидно, в подобных случаях нужны совсем другие препараты.

Взрослым антипсихотики назначают при шизофрении, шизоаффективном, биполярном расстройствах, различных видах психозов, реже — при психотической или резистентной депрессии, ОКР и ПТСР. Так же, как и в случае с детьми, зачастую антипсихотики назначают без предварительной диагностики. К сожалению, многие врачи — психиатры ориентируются только на симптомы (галлюцинации, бред ит. п), игнорируя фактические результаты исследований и не понимая, что эти симптомы могут сами быть следствием неврологических заболеваний или поражения внутренних органов. В результате многие пациенты годами пьют препараты, которые им не нужны.
Подробнее о лечении шизофрении здесь >>

Наконец, антипсихотики часто выписывают пожилым людям при разных видах деменции, бреде, галлюцинациях, делирии. Эта категория пациентов наиболее уязвимая в плане побочных эффектов. Нельзя назначать нейролептики (антипсихотики 1 поколения) пожилым пациентам, так как это увеличивает риск неврологических расстройств, например, инсульта и поражения сердца (сердечной недостаточности), не говоря уже об ухудшении зрения и поражения печени. В случаях, когда назначения антипсихотика не избежать, нужно тщательно подобрать препарат и начинать с минимальной дозировки. Крайне важно контролировать концентрацию препарата в крови (лечение в «терапевтическом окне», ниже определенного предела препарат не действует, выше — доминируют побочные эффекты), а в идеале и продукты его метаболизма, особенно у пациентов с нарушением функции печени и энцефалопатией, чтобы избежать опасного накопления препарата в организме.

Нейролептики легче назначить, чем отменить

Если вы пришли к психиатру и он выписал вам сразу нейролептики, то не спешите их сразу принимать, попробуйте найти такого психиатра, который поставит вам точный диагноз, причем не на основании «разговоров» и наблюдения за вашим «неправильным поведением», а в результате исследований мозга. К сожалению, нейролептики легче назначить, чем отменить. Если первое занимает несколько минут, то второе — не один месяц.

По-настоящему, искусство психиатра заметно по тому, как он отменяет нейролептики (обычно конусообразно на протяжении 1—3 месяцев). Отмена антипсихотиков связана с риском эффекта отмены и обострения заболевания. Чтобы понять, что это, представьте, что ваши нейроны (клетки мозга) – это родники воды («ключи»). Во время психоза они активны и выбрасывают слишком много импульсов (по аналогии — «воды»). Антипсихотики действуют как плотина, перекрывают ток воды и прекращают обострение. Если вы резко уберете плотину (антипсихотики), то получите большую «волну» или обострение психоза.

Антипсихотики для лечения острого психоза

Большинство психиатров полагает, что пользы от антипсихотиков больше, чем вреда, но на самом деле, ответа на этот вопрос до сих пор нет. Если, конечно, у больного острый психоз, психомоторное возбуждение, острый бред или императивные галлюцинации (опасность для себя и окружающих) и времени на постановку диагноза нет, иными словами, выбора нет, и действовать надо быстро. В таких случаях назначение антипсихотиков оправданно. Однако, если психическое расстройство тянется несколько месяцев и даже лет, стоит потратить несколько дней на уточнение диагноза и найти причину психического расстройства.

Снимать острое состояние лучше одним антипсихотиком, чем несколькими. При таком лечении (монотерапия) достигается меньшее количество побочных эффектов, которые потом надо будет устранять в течение длительного времени.

Лечение без нейролептиков

Сегодня известно, что нет более хорошего нейролептика и нет более плохого. Квалифицированный психиатр знает, что каждому пациенту свой диагноз, каждому диагнозу — свой препарат, а каждому препарату — своя доза. Однако, зададимся еще одним вопросом: можем ли сегодня вообще обойтись без нейролептиков? По-видимому, да, по крайней мере, я к этому стремлюсь. Существуют биофизические методы лечения, такие как транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), которая эффективна при слуховых галлюцинациях. При аутоиммунных нейропсихиатрических расстройствах хорошо зарекомендовал себя плазмаферез (важно, чтобы он проходил на качественном современном оборудовании, позволяющим выделять или определенные клетки крови или вещества, вызывающие воспаление мозга). Еще один вариант патогенетического лечения, направленного, на механизмы возникновения психических расстройств — биотерапевтические препараты, включая терапию цитокинами, интерфероны и натализумаб. Нейровирусы, которые часто являются причиной психических расстройств, также успешно лечатся противовирусными препаратами, обычно, в комбинации с препаратами, укрепляющими иммунитет (Ацикловир, Генцикловир и прочие представители данного класса препаратов + Иммунофан, Ликопид и др).

Сколько времени принимать нейролептики?

В классической психиатрии принято считать, что после обострения антипсихотики назначаются на определенный длительный период времени или даже пожизненно. Я противник этого мнения. Откуда берется цифра в годах, сколько человеку принимать нейролептик? Это похоже на среднюю температуру по больнице. Для принятия решения об отмене препарата нужны фактические данные исследований, которые дают понять, что происходит с мозгом. Если все в порядке, надо пробовать отменять препарат или переходить на поддерживающие курсы.

Мне вообще хотелось бы, чтобы нейролептики принимали реже и назначали их на короткие сроки, а уж если и назначали, то контролировали бы концентрацию препарата в крови, побочные эффекты и осложнения, подбирали бы нейролептик с помощью фармакогенетического исследования., а не методом «проб и ошибок».

Внутримышечно и надолго

Стоит ли использовать пролонгированные формы (пролонги) — те нейролептики, которые вводятся внутримышечно на длительный срок? С моей точки зрения, Галоперидол-деканоат, Флуанксол-депо, а тем более Модитен-депо лучше не использовать. Более подходят для поддерживающей терапии пролонги Рисперидона, Палиперидона или Арипипразола.

Во всех случаях, перед введением пролонга необходимо тщательное обследование и постепенная подготовка больного к введению нейролептиков длительного действия (по моему опыту — не менее месяца).
Однако, подчеркну еще раз, я не сторонник лечения нейролептиками годами, особенно, без контроля эффективности и безопасности, определения концентрации препарата в крови, сотрудничества с больным и совместной работы с клиническим и социальным психологами, а в идеале и социально-трудовой реабилитации. И, все же, пролонги бывают необходимы тогда, когда с больным нет сотрудничества, когда важно поддерживать ровную концентрацию препарата в крови, и когда видно, что лечение продлится достаточно долго.

Сочетания препаратов

Зачастую психиатры назначают несколько антипсихотиков сразу. Очень редко такие назначения бывают оправданными. Оптимально подобрать один препарат, который подходит конкретному пациенту с его индивидуальными особенностями ответа на препарат и скорости выведения препарата печенью. Для подбора стоит использовать фармакогенетическое исследование.

Можно ли сочетать нейролептик с антидепрессантом или стабилизатором настроения? В большинстве случаев — да, но далеко не всегда, и очень хорошо разбираясь в фармакологической генетике и метаболизме препаратов. Например, Карбамазепин резко снижает эффективность (уровень концентрации) в крови многих нейролептиков. Вообще, лучше поберечь больного от большого количества препаратов.

Подведя итог, стоит сказать, что любой препарат в руках грамотного врача, с правильной постановкой диагноза и верно назначенным лечением, может быть полезным.

Также, Вам могут быть интересны следующие материалы нашего сайта:

Источник

Что делать, если лечение шизофрении неэффективно?

К нам в клинику часто обращаются родственники больных шизофренией с просьбой подобрать препараты для лечения пациента, страдающего этим психическим расстройством. Когда начинаешь разбираться с тем, почему предыдущее лечение оказалось неэффективным и не принесло результатов, то встречаешься с одними и теми же ошибками психиатров, «лечивших» больного до его обращения в нашу клинику.

Ошибки лечения шизофрении

Перечислю типичные ошибки такого лечения:
1. Неправильно поставлен диагноз «шизофрения»
На мой взгляд, этот диагноз ставят почти каждому пациенту с психозом и в 80 % там, где никакой шизофрении нет и в помине. Диагноз ставят лишь на основании наблюдения за поведением и высказываниями больного, а также со слов родственников. Психиатры в основном обращают внимание на бред и галлюцинации, игнорируя негативную симптоматику (апатия, безволие, пассивность и пр.) и когнитивный дефицит, то есть нарушение мышления, памяти и внимания. В процессе диагностики не исключаются неврологические, инфекционные, иммунные и эндокринные заболевания, процессы воспаления и нарушения мозгового кровообращения, кисты и опухоли мозга перенесенные в скрытой форме другие болезни мозга. Пациента с кистой мозга, например, шишковидной железы (по нашему мнению встречается, как и опухоль гипофиза не менее 15% при психозах или так называемой «шизофрении») могут годами лечить нейролептиками от шизофрении, хотя ему может быть необходима совершенно другая терапия.

2. Отсутствие объективной диагностики
Препараты назначаются даже без банальной электроэнцефалографии (ЭЭГ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), не говоря уже о методе когнитивных вызванных потенциалов, отклонения которого помогают исключить шизофрению в большинстве числе случаев.
К сожалению, психиатры не знают ни анатомии, ни физиологии мозга, не имеют представления о том, какие структуры мозга повреждены при шизофрении и в чем заключается это повреждение. Кроме того, психиатры не могут прочесть электроэнцефалограмму и не разбираются в снимках магнитно-резонансной томографии, не знают какими лабораторными и нейрофизиологическими методами можно подтвердить или опровергнуть диагноз «шизофрения». Наверное, трудно себе представить кардиолога, который не знает из чего состоит сердце и как оно работает, не интересуется электрокардиограммой или эхокардиографией и не заглядывает в результаты биохимического анализа. Как нельзя себе представить и специалиста по болезням печени, который не имеет представления о структуре и функция печени, обходится без ультразвукового исследования и функциональных проб печени при постановке гепатита или цирроза. Однако, психиатры здесь являются исключением, несмотря на то, что мозг — самый сложный орган человека.

В большинстве случаев, я слышу от психиатров такие слова: зачем нужна объективная диагностика мозга, ведь при шизофрении мы ничего не увидим ни на электроэнцефалограмме, ни на снимке МРТ. Когда об объективной диагностике спрашивают сами больные и их родственники (если, конечно, их не шокирует то, как психиатры ставят диагноз «шизофрения»), то в ответ слышат от психиатра, нейрофизиолога или рентгенолога: «там все нормально», но на самом деле ни рентгенолог не знает признаки шизофрении на МРТ, ни нейрофизиолог не знает, как при шизофрении меняется электроэнцефалограмма или вызванные потенциалы, ни психиатр не знает для чего вообще нужны такие методы исследования мозга как диффузионное тензорное изображение, когнитивные и слуховые вызванные потенциалы, нейронный тест или генетическое исследование. Короче все идет от невежества врачей и отсутствия информации о «шизофрении» у больных и их родственников.

Вы спросите, можно ли провести объективное исследование мозга больного с якобы «шизофренией», исключить или подтвердить этот диагноз, отвечу, конечно, можно и займет оно всего около одной недели, в амбулаторных или стационарных условиях. Так спрашивается, почему за многие годы «лечения» больного с «шизофренией» никто из психиатров не удосужился провести такому больному объективное исследование мозга или даже просто посмотреть общий анализ крови.

3. Психотропные препараты: нужен один новый антипсихотик в минимальной эффективной дозировке
С назначением психотропных препаратов не меньше проблем, чем с правильной диагностикой.
Несмотря на то, что уже много лет в России продаются антипсихотики третьего поколения, многие психиатры продолжают назначать нейролептики (первое поколение) для поддерживающей терапии. Увы, я вижу такие случаи даже в Москве, что говорить о регионах. Препараты первого поколения (трифтазин, неулептил, мажептил и др.) имеют массу побочных эффектов, и, главное, сами способны вызывать ухудшение мышления, памяти им внимания, усилить негативные симптомы психического расстройства. В нашей клинике эти препараты назначаются крайне редко, и если назначаются, то на короткий срок. Подбор препарата второго и третьего поколения также сложен. Мы используем в практике Фармакогенетическое тестирование для определения оптимального препарата для конкретного пациента и прогнозирования его побочных эффектов. Зачастую к нам приходят больные с большим (два и более) количеством антипсихотиков. Несмотря на международные рекомендации назначать один препарат, в редких случаях, комбинировать их (эффективных комбинаций на деле немного), многим пациентам назначаются по два, а то и по три антипсихотических препарата. Это приводит к повреждению мозга этими препаратами из-за интоксикации. То есть, препараты не лечат, а наносят вред. В таких случаях необходимы специальные методы восстановления мозга, например, такие как введение пептидов с помощью назального электрофореза или стимуляция токами и магнитным полем (ТМС).

Аналогичный вред мозгу наносят высокие дозировки антипсихотиков. Как понять, что дозировка высокая? Нужен анализ на концентрацию препарата и его метаболитов в крови. Если концентрация выше нормы, необходимо снижать дозу, чтобы избежать побочных эффектов, если концентрация ниже нормы, для эффективности препарата нужно увеличить дозировку.
Эффективность препарата, а также оптимальная дозировка зависят от многих факторов: генетических особенностей (у некоторых людей препараты разрушаются в печени быстро, у других — медленно), совместного приема нескольких препаратов, курения и др. В ряде случаев препарат накапливается в крови за долгое время приема и негативно влияет и на мозг, и на другие органы.

4. Игнорирование побочных эффектов
Каждый антипсихотический препарат имеет побочные эффекты. Необходимо знать о них и корректировать. Наиболее часто встречаются повышение уровня гормона пролактина, избыточный вес, повышение сахара в крови и изменения интервала QT сердечного ритма. Для контроля пролактина важно периодически (не реже раза в полгода) сдавать анализ на содержание пролактина и принимать при необходимости препараты, нормализующие его содержание. ЭКГ рекомендуется делать раз в полгода, если у пациента нет нарушений в работе сердца.

5. Не используются биофизические методы терапии и специализированная психотерапия
Современные биофизические методы лечения могут минимизировать дозировки препаратов или вообще обойтись без них. Например, транскраниальная магнитная стимуляция помогает справиться с галлюцинациями, tDCS (постоянные или переменные токи небольшой амплитуды, не путайте с электрошоковой терапией!) помогает при стимуляции памяти, внимания и мышления.
Специализированная психотерапия, например, метакогнитивные тренинги, позволяют работать с бредом, навязчивыми состояниями и пр. Эта методика отлично зарекомендовала себя для борьбы с бредом преследования, бредом отношения (все, что происходит, имеет ко мне отношение) и другими видами бреда, а также с ОКР (навязчивые состояния).
Психообразование дает информацию о заболевании и помогает понять, с каких симптомов начинается обострение, и когда необходимо обратиться к врачу.
Психотерапия решает одну из самых серьезных проблем терапии — отрицание заболевания и нежелание пациента лечиться, следовательно, мотивирует пациента на лечение и сотрудничество с врачом. Отсутствие качественной психотерапии, как , впрочем, и социально – трудовой реабилитации является серьезной ошибкой в лечении шизофрении.

Когда отменять препарат?
В целом, к сожалению, в психиатрии легче назначить психотропный препарат, чем его отменить. Представьте себе, что наши нервный клетки нейроны – «родники», которые в момент обострения посылают больше импульсов – выбросов воды, чем обычно. Река (количество и скорость нервных импульсов) станет более быстрой и полноводной, и что-то обязательно затопит (нарушенные функции мозга). Нейролептики действуют как плотина. Они перекрывают реку и ослабляют обострение. Что произойдет, если убрать нейролептики (плотину)? Мы получим «вал воды» или новое обострение психоза («шизофрении»). Поэтому, когда в нашу клинику обращаются больные с просьбой снизить дозировку препарата или отменить его, мы делаем это только в условиях нашего стационара, разумно и медленно снимая нейролептики и блокируя начало обострения психоза специальными медикаментами и не медикаментозными средствами.

Всегда ли нужны нейролептики?

Открою еще одну «страшную тайну»: часть больных шизофренией не обязательно вообще лечить нейролептиками, есть и другие препараты для лечения шизофрении, например, блокирующие NMDA или AMPA рецепторы или используя стабилизаторы настроения, методы физиотерапии (ТМС) или метакогнитивные тренинги, а также и те препараты, которые применяют неврологи, эндокринологи или иммунологи.
Впрочем, в идеале шизофрению следует лечить исходя из причины и механизмов ее возникновения. По моему опыту, при многих случаях, так называемой «шизофренией» речь идет о поражении определенных связок (пучков волокон), соединяющих определенные структуры мозга (при бреде – связи дорсолатеральной коры лобной доли, при галлюцинациях – дугообразных связок между центрами внутренней и внешней речи), а от того, каким процессом повреждены эти связки (воспаление, потеря миелиновых оболочек нервов, сдавливание или недостаточность кровоснабжения) зависит и метод лечения того или иного больного, так называемой «шизофренией».

Источник