Почки не работают коронавирус

Острая почечная недостаточность (ОПН) — одно из осложнений у пациентов, госпитализированных с COVID-19, которое может привести к летальному исходу. К причинам ОПН, вызванной COVID-19, относятся: дегидратация, полиорганная недостаточность, вирусная инфекция, в результате которой возникают повреждение почечных канальцев, тромботические поражения сосудов, глоумерулонефрит или рабдомиолиз. Поддержание оптимального объема жидкости в организме (эуволемия) является одним из основных способов, помогающих снизить риск появления ОПН. Для этого проводятся регулярные измерения водного баланса в организме и назначается курс инфузионной терапии, а выбор замещающей жидкости для пациентов, нуждающихся в внутривенной инфузии, обусловлен результатами биохимического анализа крови и уровнем содержания жидкости в организме.

В тяжелых случаях пациентам необходима заместительная почечная терапия (ЗПТ). При проведении заместительной почечной терапии повышается риск развития коагулопатии, что приводит к образованию тромбов во время экстракорпорального кровообращения. В большинстве случаев развитие ОПН приводит к летальному исходу. Специалисты пока не могут найти этому объяснение, но статистические данные основываются на истории болезни пациентов и подробном изучении заболеваний, осложненных коронавирусной инфекцией и приводящих к ОПН. К таким заболеваниям относятся врожденные аномалии почек, в том числе тромботические процессы в сосудах, опосредованное повреждение клеток почечных канальцев в результате вирусной инфекции, гломерулонефрит, а также ОПН, являющаяся следствием воздействия внешних факторов, таких как гиповолемия, полиорганная недостаточность и рабдомиолиз. В отдельных случаях возможны повреждения проксимального отдела почечных канальцев с возникновением признаков синдрома Фанкони, который проявляется гипокалиемией, гипофосфатемией,метаболическим ацидозом с нормальным анионным интервалом и гиповолемией из-за потери соли.

Необходимо отметить, что ОПН может развиваться на любой из стадий коронавирусной инфекции, поэтому в курсе терапии особое внимание должно уделяться клиническому наблюдению за пациентами, учету факторов риска ОПН наряду с ранним выявлением заболевания и постановкой правильного диагноза. Центральное место в курсе лечения занимает инфузионная терапия.

Необходимо убедиться, что препараты, назначаемые на курсе лечения, не вызовут ОПН или других сопутствующих осложнений; в противном случае следует прекратить использование этих препаратов, если это возможно. Для правильного подбора и определения дозировки лекарственных средств, в том числе антикоагулянтов, использующихся при лечении и профилактики ОПН может возникнуть необходимость в консультации клинического фармаколога. Пациенты с ОПН должны круглосуточно находиться под наблюдением медицинского персонала. Также важно ежедневно фиксировать и осуществлять контроль за уровнем содержания жидкости в организме путем проведения клинических обследований и регулирования гидробаланса. Необходимо проводить измерения уровня мочевины, креатинина и электролитов (натрия, калия, бикарбонатов) в сыворотке крови каждые 48 часов или чаще, если это необходимо пациентами (например, пациентам, у которых существует повышенный риск развития ОПН, пациентам, перенесшим ОПН, пациентам с нарушениями уровня электролитов в крови).

Для выявления ОПН используется один из следующих критериев:

повышение уровня содержания креатинина в сыворотке крови более чем 26 мкмоль/л в течение 48 часов;
установленное или предполагаемое повышение уровня креатинина в сыворотке крови более чем на 50% за последние 7 дней;
уменьшение диуреза до уровня менее 0,5 мл/кг в час в течение шести часов и более.

Для того чтобы определить причину ОПН, необходим анализ мочи на содержание эритроцитов, белков и глюкозы. В случае если полученные результаты имеют отклонения от нормы, необходимо принять ряд мер. При подозрении на обструкцию мочевыводящих путей пациенту следует назначить рентгенографическое обследование.

Необходимо помнить, что пациенты с подозрением на COVID-19 или с подтвержденным диагнозом входят в группу риска развития гиперкалиемии и должны находится под наблюдением в соответствии с предложенными инструкциями. Для оказания экстренной медицинской помощи при гиперкалиемии наряду с традиционно применяемыми медицинскими средствами используются калий-связывающие препараты.

Пока остается неясным, какова частота встречаемости ОПН у пациентов, находящихся на стационарном лечении с диагнозом COVID-19, в том числе у пациентов в отделении интенсивной терапии, а также как COVID-19 влияет на функционирование почек в долгосрочной перспективе, в том числе у пациентов с почечной недостаточностью в последней стадии, которым для реабилитации требуется постоянная заместительная почечная терапия.

Источник

Мочеполовая система и COVID-19: некоторые аспекты

Сивков А.В., Корякин А.В., Синягин А.А., Аполихин О.И., Каприн А.Д.

Сведения об авторах:

Сивков А.В. — к.м.н., заместитель директора по науке НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; AuthorlD 622663, ORCID 0000-0001-8852-6485
Корякин А.В. — к.м.н., научный сотрудник отдела онкоурологии НИИ урологии и интервенци-онной радиологии им. Н.А. Лопаткина — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; AuthorID 636115, ORCID 0000-0001-6595-8234
Синягин А.А. — врач-уролог отделения онкологии НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Аполихин О.И. — д.м.н., профессор, чл.-корр. РАН, директор НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; AuthorID 683661
Каприн А.Д. — д.м.н., профессор, академик РАН, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, AuthorID 96775

ВВЕДЕНИЕ

В декабре 2019 года правительство Китая сообщило о вспышке пневмонии неизвестной этиологии в городе Ухань (провинция Хубэй), начавшейся, предположительно, на рынке морепродуктов [1]. Уже в начале марта 2020 года ВОЗ сообщила, что число подтвержденных случаев заболевания за пределами Китая увеличилось в 13 раз (37 364 пациента), а число пострадавших стран выросло в три раза (113 стран) в течение 2 недель. Таким образом, ВОЗ объявила новую коронавирусную инфекцию (COVID-19, SARS-CoV-2) пандемией [2].

COVID-19, возможно, является самой большой проблемой, стоящей перед медиками и учеными во всем мире в современную эпоху. Высокая контагиозность и тяжелое течение заболевания стали серьезным испытанием для мировой системы здравоохранения. Во всем мире приняты беспрецедентные меры, направленные на ограничение распространения заболевания, вплоть до перепрофилирования многопрофильных и специализированных клиник для увеличения возможностей оказания неотложной медицинской помощи пациентам с коронавирусной инфекцией, приостановки выполнения плановых операций, ограничения стационарного и амбулаторного обслуживания тяжелобольных пациентов, в том числе урологического профиля [3,4]. На лечение COVID-19 брошены значительные силы, при этом взаимодействие вируса с различными органами и системами организма человека изучено пока весьма скудно.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

При написании обзора были использованы данные из научных работ, опубликованных в базах PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), и сайтах профессиональных медицинских ассоциаций. Поиск в базах данных проводили по ключевым словам «сoronaviшs disease», «COVID-19», «urogenital system», «renal failure», «kidney cancer», «bladder cancer», «prostate cancer». После чего, исходя из актуальности данных, достоверности источников, импакт-факторов журналов и последовательности изложения материала в рукописи, непосредственно для цитирования в обзоре были отобраны 39 печатных работ.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Что такое SARS-CoV-2?

Коронавирусы — это одноцепочечные РНК-вирусы, подразделяющиеся на четыре основных класса: А-, В-, Си D [5]. Как правило, большинство коронавирусов поражают различные виды животных, однако некоторые из них способны заражать людей (в основном A- и B-коронавирусы), вызывая легкую респираторную симптоматику.

SARS-GdV-2 это новый вирус, относящийся к B-коронавирусам, предположительно возникший у летучих мышей, однако, промежуточное звено между ними и человеком ещене определено [6]. Он высоко контагиозен, основные пути передачи: контактный и воздушно-капельный. Вирусосодержащие аэрозоли, возникающие в результате кашля или чихания инфицированных людей, считаются главным источником инфекции, кроме того, скрытая передача может происходить от бессимптомных пациентов [7]. Инкубационный период для SARS-CoV-2 колеблется от 2 до 14 дней [8].

У пациента с COVID-19 обычно наблюдают лихорадку (98,6%), утомляемость (69,6%), сухой кашель (59,4%), миалгию (34,8%), одышку (31,2%), а также тошноту и диарею (10,1%) [9].

Согласно китайскому опыту, примерно 80% пациентов имеют легкое или умеренное течение заболевания, у 13,8% наблюдается тяжелая симптоматика, а у 6,1% — жизнеугрожающая дыхательная недостаточность, септический шок или полиорганная недостаточность [10]. Примечательно, что в Италии показатели были другими: 24,9% пациентов имели тяжелые симптомы и 5,0% — опасные для жизни состояния. Кроме того, показатели летальности в Италии были значительно выше, чем в Китае: 7,2% против 3,8% [11].

Воздействие SARS-CoV-2 на почки и мочевыводящие пути

SARS-CoV-2 имеет специфическую трехмерную структуру белка, которая определяет его сильное сродство к рецепторам ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ-2). В этом случае клетки человека, экспрессирующие АПФ-2, могут выступать в качестве клеток-мишеней для SARS-CoV-2 [12] .

X. Zou и соавт. использовали порог 1% АПФ-2-позитивных клеток (основанный на экспрессии АПФ-2 в альвеолярных клетках II типа в легких) для определения органов с высоким риском вирусной инвазии. Авторы сообщили, что сердце, подвздошная кишка, пищевод, мочевой пузырь (АПФ-2- положительные клетки в уротелии мочевого пузыря составили 2,4%) и почки (АПФ-2 положительные клетки в проксимальных извитых канальцах — 4%) могут быть подвержены высокому риску вирусной инвазии, что объясняет нередко возникающее острое повреждение почек при COVID-19 [13].

Кроме того, острая почечная недостаточность у пациентов с коронавирусной инфекцией может быть результатом повреждений вследствие синдрома «цитокинового шторма», или иммунно-опосредованным поражением почек [14]. Следует отметить, что по данным С. Fan и соавт., рецепторы АПФ-2 обнаружены также в тканях яичка и клетках Лейдига, что также может говорить о потенциальном риске их повреждения [15].

Острая почечная недостаточность (ОПН) при COVID-19 встречается в 5-15% случаев и ассоциирована с высокой смертностью. По данным группы исследователей под руководством Y. Cheng, из 710 пациентов, госпитализированных с коронавирусной инфекцией, у 44% выявили протеинурию и гематурию, а у 26,7% гематурию отмечали уже при поступлении. Повышение уровней креатинина и азотистых шлаков в сыворотке крови наблюдали у 15,5% и 14,1% больных, соответственно [16].

Это коррелирует с данными L. Zhen и соавт., проанализировавших данные около 200 пациентов c COVID-19, у 59% которых уже при госпитализации была протеинурия, у 44% — гематурия, у 14% — повышение азотистых шлаков и у 10% — креатинина. При этом, на этапе поступления данных за ОПН не было, она развивалась позже. При многофакторном регрессионном анализе авторы выяснили, что протеинурия, гематурия, рост уровня азотистых шлаков, а также D-димера, ассоциированы с повышенной летальностью. Кроме того, смертность у пациентов с развившейся ОПН была в 5,3 раза выше, чем у лиц без ее проявлений [17].

Стоит отметить, что о токсическом воздействии ко-ронавируса на почки известно уже достаточно давно. В публикации K.H. Chu и соавт. от 2005 г. описано возникновение ОПН в большой группе больных с SARS, вызванным коронавирусом. При развитии ОПН летальность составила более 90% [18].

Еще один важный аспект — лечение пациентов с почечными трансплантатами, а также готовящихся к трансплантации. Опубликованных данных по таким больным немного и, в основном, они представлены описаниями клинических случаев. То, что пациенты находятся на иммуносупрессивной терапии, переводит их в группу риска, однако, при этом, единая тактика ведения этой когорты не сформирована. Описаны схемы лечения, как с частичной отменой иммуносупрессивной терапии, так и без модификации стандартной схемы [19,20].

Несмотря на отсутствие каких-либо доказательств передачи COVID-19 с донорскими органами, этим нельзя пренебрегать, так как вирус примерно в 15% случаев обнаруживают в крови инфицированных пациентов [21,22].

Пациенты на программном гемодиализе — важная и непростая группа больных, характеризующаяся повышенным риском инфицирования. Однако Y. Xiao с соавт. отметили интересную особенность течения COVID-19 в наблюдаемой ими группе: заболевание протекало без типичной симптоматики — лихорадки, кашля и слабости, а диагноз был установлен на основании данных компьютерной томографии [23].

Важно учитывать особенности фармакологической терапии COVID-19 у подобных пациентов — в фармакодинамике многих препаратов почки играют значительную роль, поэтому дозировка и режим применения лекарственных препаратов должны тщательно подбираться. Кроме того, препараты могут быстрее выводиться при гемодиализе, что также необходимо учитывать.

Онкоурологические аспекты и COVID-19

Онкоурологическая помощь является важнейшей частью повседневной медицинской практики, а задержка проведения онкоурологических операций и медикаментозного лечения может оказывать отрицательное влияние на выживаемость пациентов со злокачественными новообразованиями [24]. В связи с возникшей ограниченной доступностью аппаратов искусственной вентиляции легких, урологических и онкологических коек, которые вынужденно перепрофилируют в инфекционные, а также высокой востребованностью анестезиоло-гов-реаниматологов в борьбе с COVID-19, возникла необходимость в планировании рисков и определении необходимости и очередности плановых операций.

V. Ficarra c коллегами разделили онкоурологические хирургические вмешательства в условиях пандемии на четыре категории:

Не подлежащие отсрочке — включают все процедуры, задержка которых может отрицательно повлиять на онкологические и функциональные результаты лечения;
Операции, которые можно условно отсрочить -например, с промежуточным и высоким риском рака предстательной железы;
Отложенные онкоурологические операции;
Смена тактики лечения на нехирургическую [25].

K.D. Stensland и соавт. высказали похожее мнение, но с рекомендацией отложить большинство радикальных простатэктомий или предложить этим пациентам лучевую терапию [26].

Большинство опубликованных рекомендаций говорят о необходимости строгого предоперационного скрининга на COVID-19 и наблюдения за пациентами многопрофильными группами в составе хирургов, онкологов, инфекционистов, пульмонологов и анестезиологов. Кроме того, онкологические пациенты с COVID-19 должны быть помещены в изолированные палаты 29.

COVID-19 и рак предстательной железы

По мере того как пандемия COVID-19 распространилась по всему миру, проявились половые различия в течении заболевания. Но почему у мужчин гораздо более вероятен тяжелый исход от COVID-19, чем у женщин? Высказаны предположения, что эстрогены могут обладать защитным действием против COVID-19 у женщин и/или влияние андрогенов ухудшает результаты COVID-19 у мужчин.

В регионе Венето (Италия) среди инфицированных COVID-19 было 44% мужчин и 56% женщин. При этом у мужчин, по сравнению с женщинами, развились более тяжелые осложнения, они чаще подлежали госпитализации (60% против 40%), чаще нуждались в интенсивной терапии (78% против 22%) и у них был хуже клинический исход: летальность 68% и 38%, соответственно. В то же время, итальянские исследователи обнаружили, что больные раком предстательной железы (РПЖ) в состоянии андрогенной депривации реже заражались COVID-19 и реже умирали от этого заболевания по сравнению с другими группами мужчин, включая других пациентов с РПЖ. Авторами изучены данные 9280 пациентов (4532 мужчин) из области Венето с лабораторно подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2. В пересчете на мужскую популяцию региона (2,4 млн. мужчин) показано, что COVID-19 чаще возникал у пациентов с онкологическими заболеваниями, по сравнению с не имеющими таковых (р

Источник